أمهات الدم "النزف تحت العنكبوتي"

أمهـات الـدم والنـزف تحت العنكبوتي
أهـم أسـباب النـزف تحت العنكبوتي:
1- الرضوض: وهي السبب الأهم.
2- نزف تحت عنكبوتي عفوي:
 تمزق أمهات دم داخل القحف 75 – 80 %.
 التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية.
 التهاب الأوعية واضطرابات الأوعية التي تصيب الجملة العصبية المركزية.
 تسلخ الشرايين الدماغية وخاصة في الرضوض:
الشريان السباتي
الشريان الفقري وقد يسبب نزف ضمن البطينات 3d ، 4th.
 تمزق شريان سطحي صغير.
 تمزق القمع infundibulum للشريان.
 اضطرابات التخثر ( حثل الدم ، علاجي المنشأ).
 خثار الجيوب الوريدية.
 التشوهات الشريانية الوريدية الشوكية.
 بعض المركبات الدوائية مثل الكوكائين.
 فقر الدم المنجلي.
 السكتة النخامية.
 .........
 مجهول السبب.
 قمة حدوث SAH يكون بين 55 – 60 سنة للنزوف من أمهات الدم. وقد تحدث في أعمار 15 -45 سنة.
 قد تحدث SAH من أمهات الدم أثناء النوم.
- نصف مرضى أمهات الدم يكون لهم أعراض منذرة خلال 6 – 20 يوم قبل النزف.
- يشاهد الصداع في جهة أم الدم غالباً.
- قد يختلط النزف SAH مع نزف ضمن البرانشيم الدماغي، نزف ضمن البطينات، نزف تحت جافية.
هناك بعض الآراء حول زيادة معدل تمزق أمهات الدم في الربيع والخريف.
المرضى المسنين < 70 سنة لديهم نبه أعلى مع درجة إصابة عصبية شديدة.
عوامل الخطورة للنزف تحت العنكبوتي:
1- ارتفاع التوتر الشرياني.
2- موانع الحمل الفموية.
3- التدخين، الكوكائين، استهلاك الكحول.
4- تبدلات نهارية في الضغط الدموي.
5- الحمل والولادة "المخاض".
6- البزل القطني، التصوير الظليلي الدماغي... عند مرضى أمهات الدم الدماغية.
7- التقدم بالعمر.
8- حالات تترافق مع زيادة معدل حدوث أمهات الدم:
- الكلية متعددة الكيسات pck.
- الخثل العضلي الليفي FMD.
- التشوهات الشريانية الوريدية AVM.
- أمراض النسيج الضام، تناذراهلس – دانلوس ، تناذر مارفان.
- متلازمة أمهات الدم الدماغية العائلية FIA.
- التصلب العصبي.
- التهاب الشفاف الجرثومي.
- تناذر أوسلى – ويبر – ريندو.
- تضيق الشريان الأبهر.




 المظاهر السريرية :
1. صداع حاد ومفاجئ ، إقياء ، إغماء ، ألم رقبي ، خوف من الضياء.
2. شلول أعصاب مخفية مثل شلل عصب ثالث ” شفع ، إطراق” .
3. ألم أسفل الظهر .
 يمكن اكتشاف وجود العن:ي النزف تحت العنكبوتي على الطبقي .... أو بالبزل القطني .
 يجب تفريق صداع SAH عن :
1) Thunderclap Headache صداع الرعد أو ما يسمى الشقيقة المحطمة Crush Migraine.
2) Benign Orgasmic Cephalgia ألم الرأس السليم أثناء الجماع.
 العلامات السريرية:
1. علامات تخريش سحائي : صلابة نقرة و خاصة بالعطف . إيجابية علامة كرنغ و برودزينيكي .
2. انخفاض الضغط.
3. علامات عصبية بعن: ”شلول عينية ،خذل شقي ..”.
4. غيبوبة و تنجم عن :
- ارتفاع الضغط ـCP .
- أذية النسيج الدماغي من النزف ضمن البرانشيم الدماغي .
استسقاء البطينات .
الاحتشاء المنتشر .
الاختلاجات .
انخفاض CBF الناجم عن انخفاض النتاج القلبي.
5. نزوف عينية :
 نزوف أمام الشبكية .
 نزوف ضمن الشبكية .
 نزوف ضمن اخلط الزجاجي ”متلازمة Terson”
 تنجم النزوف العينية عن انخفاض الوريد الشبكي المركزي و المفاغرات الشبكية المشيمائية نتيجة ارتفاع –CP ،مما يسبب ارتفاع ضغط وريدي وتمزق الأوردة الشبكية .
قد تتطور النزوف العينية بعد 12 يوم من SAH .
تترافق مع معدل ــــ أعلى.
يجب متابعة المرضى لكشف اختلاطات النزوف العينية ”انفصال الشـبكية ،طيات شبكية ”.
غالباً ترتشف هذه النزوف يشكل عفوي خلال 6-12 شهر .
قد نحتاج لإجراء قطع زجاجي Vitrectomy عند حدوث تدهور بصري .
 الدراسات التشخيصية :
1. إجراء التصوير الطبقي المحوري بدون حقن المواد الظليلية .
 يكشف ≥95 % من النزوف تحت العنكبوتية خلال أول 48 ساعة .
 يستخدم لدراسة البطينات الدماغية . النزوف ضمن البرانشيم الدماغي أو تحت الجافية المرافقة . الاحتشاءات ، كمية الدم في الصهاريج الدماغية و التلافيف ”عامل إنذار هام للتشنج الوعائي”.
 يحدد أم الدم النازفة في حالة أمهات الدم المتعددة.
 يمكن أ، يوجه لموقع أم الدم في 70% من الحالات :
 النزوف ضمن البطينات و خاصة الثالث و الرابع يقترح المنشأ من الحفرة الخلفية السفلية مثل تسلخ الشريان الفقاري أو أم دم الشريان المخيخي الخلفي السفلي PICA .
 النزف ضمن التلفيف بين نصفي الكرة المخية الأمامي يقترح أمهات دم الشريان الواصل الأمامي a-comm .
 النزف ضمن التلفيف الخلفي بين نصفي الكرة المخية يقترح أمهات دم الشريان المخي المتوسط MCA أو الواصل الخلفي p-comm .




2. في حال سلبية الطبقي نقوم بإجراء الب---ل القطني LP :
 الاختبار الأكثر حساسية للنزف تخت العنكبوتي .
 الانتباه لاستخدام إبرة بزل قطني ≤20 وسحب كميات قليلة لأن انخفاض ضغط csf قد يحرض لعودة النزف .
 و أهم العلامات المشاهدة في البزل القطني :
 ارتفاع ضغط السائل csf من فتحة البزل .
 تلون csf ب اللون الأصفر ”و هو الأهم ”.
لا يظهر حتى مرور 2-4 ساعات بعد النزف SAH.
يبقى مكتشفاً حتى 4 أٍسابيع.
 ارتفاع تعداد الكريات الحمراء > 100000 كرية /مم3 .
 ارتفاع كمية البروتين .
 إما أن يكون سوياً أو ينخفض قليلاً .
3. الرنين المغناطيسي MRI .
 غير حساس للنزف خلال 24-48 ساعة . و أفضل ما يكون في الأيام 10- 20 بعد النزف “ النزف تحت الحاد".
 زمن flair أكثر حساسية من الطبقي المحوري .
4. التصوير الوعائي الظليل للأوعية الدماغية :
 المعيار الذهبي لتقييم أمهات دم الدماغية .
 يكشف منشأ النزف تحت العنكبوتي في 80-85% من الحالات و غالبا ًمن أمهات الدم ، والبقية تسمى النزوف SAH مجهولة الإمراضية .
 يجب البحث عن وجود دليل على لتشنج الوعائي شعاعياً
“ التشنج الوعائي سريرياً لا يحدث قبل 3 أيام بعد النزف ”
 قبل الحكم على سلبية التصوير الوعائي يجب دراسة منشأ كل من الشريانين المخيخي السفلي الخلفي PICA و الشريان الفقري VA ، و دراسة الشريان الواصل الأمامي ACoA و المخي الأمامي ACA .

القمع : مهم قطعة من الشريان مثلثية الشكل “ قمعية ” يجب أن تميز عن أمهات الدم .
 أكثر شيوعاً عند منشأ الشريان الواصل الخلفي P-com.
 يميز عن أمهات الدم بالمعايير التالية
الشكل المثلثي.
الفم وهو الجزء الأعرض < 3 مم .
أوعية عند القمة .
لا يمتلك عنق حقيقي .
 أقل خطورة من أمهات الدم من حيث التمزق و النزف ، ولكن قد يتحول أحياناً إلى أم دم .
 يحتاج للعلاج عند التداخل الجراحي لسبب آخر. و يكون العلاج إما بتغليف القمع و لفه أو باستخدام الملاقط أو التضحية بالشريان إن أمكن .
5. التصوير بالرنين المغناطيسي الوعائي MRA .
 يمتلك حساسية 86% في كشف أمهات الدم بقطر > 3 مم .
 يمتلك نتائج إيجابية كاذبة 16% .
 هناك بعض المقاييس تؤثر على قدرة MRA على كشف أمهات الدم :
حجم أمهات الدم
معدل و اتجاه الجريان الدموي في أم الدم نسبة إلى الحقل المغناطيسي .
الخثار و التكلس .
6. التصوير الطبقي المحوري الوعائي الظليل CTA :
 يمتلك حساسية 95% و نوعية 83% في كشف أمهات الدم بقطر 2,2 مم .
تصنيف النزف تحت العتكبوتي SAH :
grade 0 أمهات دم سليمة غير متمزقة .
grade 1 إما غير عرضي ، أو صداع خفيف أو صلابة نقرة خفيفة . غلاسكو15
grade 1a لا يوجد ارتكاس سحائي دماغي حاد ولكن غلاسكو 15.
grade 2 شلول أعصاب قحفية، صداع متوسط إلى شديد، صلابة نقرة، غلاسكو 13-14.
grade 3 علامات عصبية بؤرية خفيفة"تخليط" وسن. غلاسكو 13-14.
grade 4 ذهول، خزل شقي متوسط أو شديد، صلابة فصل المخ. غلاسكو 7-12.
grade 5 سبات عميق، صلابة فصل المخ، مظهر الاحتضار والموت. غلاسكو 3-6.
وتضاف درجة في حال وجود أمراض جهازية خطيرة أو تشنج وعائي شديد.
 التدبير البدئي للنزف تحت العنكبوتي:
أهم المشاكل التي يجب الاهتمام بها بعد حدوث النزف SAH:
1- عودة النزف.
2- الاستسقاء الدماغي " ويكون انسدادياً في البداية، لكن يكون متصلاً في المراحل الأخيرة".
3- التشنج الوعائي والاحتشاء الدماغي.
4- نقص الصوديوم مع نقص الحجم.
5- الصحة الرئوية و الخثار الوريدي العميق DVT.
6- الاختلاجات.
7- تحديد مصدر النزف والتخطيط للجراحة أبكر ما يمكن.
 بعض التوصيات الهامة:
1) فتح طريق شرياني في حال:
عدم الاستقرار الهيموديناميكي.
الذهول أو السبات.
صعوبة ضبط ارتفاع الضغط.
2) تنبيب المرضى في حالة عدم قدرة المريض على حماية الطريق التنفسي أو السبات.
3) مراقبة النظم القلبي لاحتمال حدوث اضطرابات نظم بعد SAH.
4) قثطرة البطينات الدماغية IVC في حال:
تطور استسقاء دماغ حاد بعد النزف تحت العنكبوتي SAH.
وجود كمية كافية من الدم ضمن البطينات.
تصنيف النزف تحت العنكبوتي grade ≥ 3.
5) يمكن استخدام المانيتول في حال ارتفاع ICP.
6) يمكن استخدام البزل القطني المتكرر بدلاً من قثطرة البطينات.
7) يمكن استخدام قثطرة PA
درجة النزف SAH من التصنيف ≥ 3.
احتمال وجود SIADH.
عدم الاستقرار الهيموديناميكي.
 خطوات التدبير للنزف تحت العنكبوتي:
1- قبول في وحدة العناية المشددة.
2- مراقبة وفحص عصبي كل ساعة.
3- راحة في السرير مع رفع رأس السرير 300 درجة.
تخفيف المنبهات الخارجية " الضجة والزائريت...".
4- عناية تمريضية: قياس الوزن بشكل يومي.
إيقاف التغذية الفموية.
جرابات للأطراف السفلية مع سرير هوائي.
قثطرة بولية.
5- الحمية الغذائية: لا شيء عن طريق الفم في حال التحضير للجراحة المبكرة. يمكن إعطاء المريض بعض السوائل الفموية إذا كان واعياً ولم يخطط للجراحة المبكرة.
6- ضبط السوائل الوريدية نظراً لاحتمال حدوث ضياع الملح الدماغي CSW: محلول ملحي + 20 مل مكافئ Kcl/ ليتر بمعدل 2 مل / كغ / ساعة ووسطياً 140 – 150 مل / سا. إذا كانت الهيماتوكريت > 40%، نعطي 500 مل من الألبومين 5% أكثر من 4 ساعات.
7- المداواة " تجنب إعطاء الحقن العضلية لتخفيف الألم":
a- مضادات الاختلاج الوقائية:
- معظم الأطباء يفضلون إعطاء مضادات اختلاج وقائية وخاصة بعد الجراحة ولمدة أسبوع على الأقل.
- أهم المركبات المستخدمة Phenytoin بجرعة 17 ملغ / كغ تحميل. و100 مع ثلاث مرات يومياً كجرعة صيانة.
- يمكن استخدام الباريتورات مثل Phenobarbital.
b- التركيز والتسكين باستخدام propofol.
c- التسكين باستخدام fentanyl بجرعة 25 – 100 ميكروغرام " 0.5 – 2 مل" وريدياً عند اللزوم كل 1 -2 ساعة.
d- إعطاء Dexamethasone وخاصة قبل الجراحة. وهو يساعد من أجل الصداع والألم الرقبي.
e- ملينات برازية تعطى عن طريق الفم.
f- مضـادات الإقيـاء، يمكن اسـتخدام ondasteron بجرعة 4 ملغ وريدياً ولمـدة 2 – 5 دقـائق. يمكن أن يكـرر بعد 4 -8 ساعات. ثم يعطى كل 8 ساعات ولمـدة 1 – 2 يوم. تجنب phenothazine لأنه يخفض عتبة الاختلاجات.
g- حاصرات أقنية الكالسيوم، مثل nimodipine بجرعة 60 ملغ فموياً كل 4 ساعات، وتبدأ خلال 96 ساعة للنزف SAH.
h- حاصرات H2 مثل ranitidine أو مثبطات مضخة البروتون مثل lansoprazole بجرعة 30 ملغ فموياً.
i- هناك بعض المركبات التي تعتبر مضادات استطباب للاستخدام: الأسبرين، الهبارين، الديكستران، التطبيق المتكرر للـ hetastarch على مدار عدة أيام.
8- الأكسجة " بمعدل O2 2 ل عند اللزوم للمرضى غير المنببين.
9- الحفاظ على الضغط الشرياني الانقباضي 120 – 150 ملم ز.
10- التحاليل المخبرية والدراسة الشعاعية:
- إجراء CBC، PT، PTT، شوارد المصل، ABC عند القبول.
- إجراء CBC، شوارد المصل، ABC كل يوم.
- يفضل إجراءABCغازات الدم الشرياني كل 6 ساعات عند المرضى غير المستقرين.
- يفضل إجراء شوارد المصل كل 12 ساعة عند تطور نقص صوديوم.
- قياس حلولية البول والمصل.
- متابعة قيمة الهيماتوكريت ومول الليفين في المصل لدراسة اللزوجة.
- صورة بسيطة للصدر/ بشكل يومي للمرضى غير المستقرين نظراً لخطورة تطور وذمة رئة تالية للنزف SAH.
- إجراء دوبلر عبر القحف "إن أمكن" لمراقبة سرعة الجريان في الشريان المخي المتوسط MCA.
 في أمهات الدم غير المربوطة " زيادة حجم سوائل الجسم بشكل خفيف مع ارتفاع طفيف في الضغط الشرياني قد يساعد في منع أو تخفيف تأثير التشنج الوعائي وضياع الملح الدماغي CSW. أما ارتفاع الضغط الشديد فقد يسبب عودة النزف.
في أمهات الدم المربوطة: نستخدم المعالجة المفرطة الحركية مع زيادة حجم السوائل في الجسم بشكل شديد.
يجب أن يكون الضغط الشرياني الانقباضي 120 – 150 ملم ز.
في حال كان الضغط غير مستقر، فإننا نستخدم labetalol مع تجنب حدوث انخفاض ضغط.
في حال كان الضغط طبيعياً قبل SAH فإننا يمكن أن نستخدم حاصرات ACE عند اللزوم بالمشاركة مع حاصرات بيتا. ويمكن استخدام هذه المثبطات ACE عند الحاجة للعلاج المستمر.
 بعض المشاكل الخاصة التالية للنزف تحت العنكبوتي:
1- نقص الصوديوم:
- إن نقص الصوديوم ونقص الحجم يحدث بعد SAH بشكل شائع نتيجة البوالة وبيلة الصوديوم.
- ربط البعض نقص الصوديوم بارتفاع ADH بالرغم من كون هذا الارتفاع عابر ولا يدوم أكثر من 4 أيام وعدم حدوث نقص حجم.
- فسر البعض الآخر بارتفاع العامل الشرياني لبيلة الصوديوم ANF، وارتفاع الببتيد الدماغي لبيلة الصوديوم BNP، والذي يسبب فقدان الصوديوم عن طريق البول CSW.
- إن متلازمة CSW تشبه SIADH مخبرياً إلا أن حجم السائل خارج الخلوي يكون منخفضاً في CSW وطبيعياً أو مرتفعاً في SIADH.
- يزيد من حدوث التأثيرات العصبية والاحتشاءات الدماغية المتأخرة.
- هناك بعض العوامل التي تزيد خطورة نقص الصوديوم بعد SAH: قصة سكري، قصور قلب احتقاني، تشمع كبد، قصور كظر، أدوية " مدرات ثيازيدية، اسيتا مينوفين، NSAID، مخدرات".
- تجنب تحديد كمية السوائل " التي تعتبر العلاج SIADH" لأن ذلك يزيد لزوجة الدم ويفاقم الاحتشاءات الناتجة عن التشنج الوعائي.
- يعالج نقص الصوديوم في CSW بتعويض الملح عن طريق الفم، محاليل سالين أو سالين مفرط التوتر " الانتباه لخطورة انحلال النخاعين الحبري المركزي CPM ". أو باستخدام fludrocortisones acetate بجرعة 0.2 مع مرتين يومياً. " أهم اختلاطاته وذمة رئة، نقص بوتاسيوم، ارتفاع ضغط ".
- هناك دراسة أضافت اليوريا بجرعة 0.5 غ/كغ تسرب خلال 30 -60 دقيقة كل 8 ساعات " لأن اليوريا بعكس المانيتول لا تسبب زيادة في إفراز ADH".
2- المشاكل القلبية:
 يترافق النزف تحت العنكبوتي مع اضطرابات نظم قد تكون مهددة للحياة.
 أهم تغيرات التخطيط القلبي المرافقة لـ SAH: موجات T واسعة أو مقلوبة، تطاول Q-T، ارتفاع القطعة ST أو انخفاض، ظهور موجات U، انقباض أذيني أو بطيني مبكر، SVT، رفرفة أو رجفان بطيني.
 قد يسبب تغيرات تخطيطية لا تميز عن احتشاء القلب.
 يعتقد أن السبب هو أن احتشاء الوطاء يسبب الفعالية الودية مما يؤدي إلى احتشاء تحت الشفاف أو تشنج شرايين الكليتين.
 قد يحدث نقص حركية في العضلة القلبية بعد SAH يشبه احتشاء القلب تخطيطياً لكن الأنزيمات تكون سلبية، وتتراجع الحالة خلال خمسة أيام بشكل تام.
 لا يحدث انخفاض الضغط عند انخفاض الحصيل القلبي بسبب ازدياد المقاومة الوعائية الجهازية.
 انخفاض الحصل القلبي يسبب تدهور القدرة على تحمل البارستيورات التي تمتلك تأثير مثبط للعضلة القلبية، وهنا يكون استخدام الروبامين مفيداً.
 انخفاض الحصيل القلبي يعيق المعالجة مفرطة الحركية من أجل التشنج الوعائي.
3- عودة النزف:
 الخطر الأكبر لعودة النزف يكون خلال اليوم الأول وخاصة الساعات الستة الأولى بعد SAH.
 يزداد خطر عودة النزف بازدياد درجة تصنيف SAH، وفي حال إجراء قثطرة بطينات أو بزل قطني.
 المعالجة مفرطة الحركية والراحة في السرير لا يمنع عودة النزف.
 استخدام المركبات المضادة لانحلال الغيبرين:
- Tranexamicacid، بمعدل 1 غرام وريدياً فور تشخيص SAH، ويتابع بمعدل 1 غرام/ كل 6 ساعات وكحد أقصى لمدة 72 ساعة.
- Epsilon – aminocoproicacid: ويعطى بجرعة 10 غرام وريدياً كجرعة تحميل وبمعدل 48 غرام/يوم كتسريب صيانة مستمر. يزيد من معدل الاحتشاء الدماغي الناجم عن التشنج الوعائي والاستسقاء.
4- الاستسقاء الدماغي:
- الاستسقاء الحاد: يعتقد أن السبب هو تداخل الدم مع CSF خلال جريانه في قناة سيلفيوس، مخرج البطين الرابع، الحيز تحت العنكبوتي، إعادة امتصاصه من التحببات العنكبوتية.
بعض العوامل قد تترافق مع زيادة حدوث الاستسقاء الحاد:
- ازدياد العمر.
- موجودات الطبقي عند القبول: نزف ضمن البطينات، نزف تحت عنكبوتي واسع. تجمع بؤري كثيف للنزف في الحيز تحت العنكبوتي.
- ارتفاع الضغط الشرياني.
- أمهات دم الدوران الخلفي، أمهات دم الدوران الخلفي، أما أمهات دم الشريان المخي المتوسط فتعطي نسبة قليلة للاستسقاء.
- نقص الصوديوم، غياب الوعي عند القبول، انخفاض مقياس غلاسكو للحصيلة، استخدام العوامل المضادة لانحلال الليفين قبل العملية.
نصف مرضى الاستسقاء الحاد مع تقسيم يتحسن بشكل تلقائي.
مرضى الدرجات grade 4، grade 5، مع بطينات ضخمة يحتاجون لقثطرة بطينات " رغم أن قثطرة البطينات قد تحرض إعادة النزف و خاصة بوجود انخفاض سريع ICP ".
في حال إجراء قثطرة البطينات فإن ICP يحافظ عليه بين 15 – 25 ملم ز. مع تجنب تخفيض الضغط ICP السريع.
- الاستسقاء المزمن:
إما أن ينشأ من التصاقات العنكبوتية والحنون أو عيب دائم في التحببات العنكبوتية.
التشنج الوعائي الدماغي:
أشيع ما تكون بعد النزف SAH الناجم عن أمهات الدم ولكنه قد يشاهد في:
1- النزوف داخل القحف " نزف ضمن البطينات ناجم عن AVM. النزف تحت العنكبوتي مجهول السبب".
2- رضوض الرأس مع أو بدون نزف SAH.
3- الجراحة الدماغية.
4- البزل القطني.
5- الأذية الوطائية.
6- الانتان.
7- ماقبل الارتعاج الحملي.
 التشنج الوعائي السريري:
وهي ظهور علامات عصبية متأخرة بعد نزف SAH:
1- تخيط أو تدني مستوى الوعي.
2- علامات عصبية بؤرية " حركية، كلامية ".
التشنج الوعائي الشعاعي:
تضيق وعائي بتصوير الأوعية الدماغية مع تأخر وبطء امتلاء الأوعية بالمادة الظليلة، مع وجود قياس طبيعي لنفس الأوعية مسبقاً.








 المظاهر السريرية للتشنج الوعائي:
1- علامات عصبية غير بؤرية:
- صداع جديد أو ازدياد الصداع الموجود مسبقاً.
- تبدل في مستوى الوعي.
- اضطراب في التوجه.
- علامات تخريش سحائي.
2- علامات عصبية بؤرية:
- قد تتضمن شلول أعصاب قحفية وعلامات حركية بؤرية.
- قد تتحد الأعراض في إحدى المتلازمتين:
a- متلازمة الشريان المخي الأمامي:
- علامات إصابة الفص الجبهي: لا مبالاة، عدم استمساك بولي، نعاس، منعكسات المص والقبض، بطاءة وتأخر الاستجابة، تخليط، التكلم بشكل همس ...".
- إن ظهور الاحتشاء في توزعات الشريان المخي الأمامي ثنائي الجانب يكون في أمهات دم الشريان الواصل الأمامي.
b- متلازمة الشريان المخي المتوسط:
- خذل شقي، خذل أحادي، حبسة، عمه حسي وعمه حركي ذاتي، عدم القدرة على أداء الحركات الماهرة.
يحدث التشنج الوعائي الشعاعـي في 30 -70% من المرضى، أما التشـنج السريري 20 -30% فقط.
لا يحدث التشنج الوعائي قبل اليوم الثالث بعد SAH.
معدل الحدوث الأعظم يكون خلال الأيام 6 – 8 بعد SAH، ومن النادر مشاهدته بعد اليوم 17 بعد النزف.
يتراجع التشنج السريري دائماً تقريباً في اليوم 12 بعد SAH، بينما يتراجع التشنج الشعاعي خلال 3-4 أسابيع بعد اكتشافه.
90% من الحالات يكون التدهور الناجم عن التشنج تدريجياً ومخاتلاً.
تكون العلقات الدموية محرضة للتشنج خاصة بوجود تماس مباشر مع 9 سم الدانية من الشريان المخي الأمامي والمتوسط.
 أهم الموجودات المرافقة للتشنج الوعائي " تزيد من احتمال حدوثه ":
1- ارتفاع درجة النزف SAH بالتصنيف عند القبول.
2- كمية الدم على الطبقي المحوري.
3- ازدياد العمر للمريض.
4- التدخين للسجائر.
5- ارتفاع ضغط موجود مسبقاً.
6- موقع التجمع الأكبر للعلقات الدموية على الطبقي وعلاقته بالعلامات العصبية البؤرية والموجودات الشعاعية.
7- تعزيز المادة الظليلة للأم الحنون على الطبقي تقريباً بعد 3 أيام من النزف.
8- بقاء نزف تحت عنكبوتي قليل بعد 24 ساعة من الجراحة المبكرة مثبت على الطبقي المحوري.
9- المعالجة المضادة لانحلال الفيبرين.
10- نقص الحجم.
11- الملونات الظليلة يمكن أن تفاقم التشنج الوعائي.
 درجات النزف على الطبقي:
Grade 1 : لا يوجد نزف تحت عنكبوتي مثبت على الطبقي.
Grade 2 : نزف منتشر أو نزف ضمن الأحياز تحت العنكبوتية العمودية " الشق بين نصفي الكرة المخية، الصريج الجزيري، الصهريج ambient " < 1مم ثخانة.
Grade 3 :علقات دموية موصفة مع / أو بدون ضمن / أو نزف ضمن الأحياز العمودية بثخانة ≥ 1مم.
Grade 4 : علقات ضمن البرانشيم الدماغي أو ضمن البطينات مع نزف تحت عنكبوتي منتشر أو بدون SAH.
من النادر حدوث التشنج الوعائي في النزوف ضمن البطينات أو البرانشيم الدماغي أو في حالة SAH منتشر فقط على التحدب الدماغي.
العامل الأهم في التشنج الوعائي هو العامل البطاني Endothelin 1.


 تشخيص التشنج الوعائي:
1- هجمة متأخرة أو مستمرة لاضطرابات عصبية.
2- حدوث الهجمة في الأيام 4-20 بعد النزف SAH.
3- اضطرابات عصبية مناسبة للشرايين المصابة.
4- استبعاد الأسباب الأخرى:
- عودة النزف.
- الاستسقاء الدماغي.
- الوذمة الدماغية.
- الاختلاجات.
- اضطرابات استقلابية " نقص صوديوم... ".
- نقص أكسجة.
- إنتان في الجملة العصبية.
5- اختبارات ثانوية مساعدة:
a- الدوبلر عبر القحف TCD: تضيق لمعة الشرايين مع زيادة سرعة الجريان الدموي عبر هذه الشرايين:
 يمكن أن تكثف هذه التغيرات قبل 24-48 ساعة من الأعراض السريرية.
 إن ازدياد سرعة الجريان > 50 سم/ ثانية يومياً يقترح التشنج الوعائي.
 لا يوجد ارتباط واضح بين سرعة الجريان والتشجنج الوعائي في الشريان المخي الأمامي.
 يمكن تمييز التشنج الوعائي عن التبيغ hyperemia " حيث يزداد السرعة في الشريان السباتي الباطن والمخي المتوسط " عن طريق علاقة limdegaard ratio بالمقارنة بين هذه السرعات.
 يبدأ التشنج الوعائي عندما يكون معدل lindegaard > 3.
b- تبدلات في موجة النبض داخل القحف.
c- التصوير الطبقي الظليل CTA للأوعية الدماغية.
d- الرنين المغناطيسي الظليل MRA للأوعية.
e- تصوير الأوعية الظليل.
f- تحليل كمي مستمر لتخطيط الدماغ: حيث يلاحظ انحداد في نسبة فعالية alpha بشكل أبكر من تغيرات التصوير الظليل أو TCD.
g- دراسة تغيرات الجريان الدموي الدماغي CBF:
 الرنين المغناطيسي MRI.
 التصوير الطبقي Xenon.
 التصوير المقطعي بالاصدار البوزتيروني PET.
 علاج التشنج الوعائي:
يمكن أن يخفف حدوث التشنج الوعائي بمنع حدوث فقر الدم ونقص الحجم بعد SAH عن طريق الإماهة ونقل الدم.
الجراحة المبكرة لا تمنع حدوث التشنج، لكن تمنع حدوث عودة النزف " مما يسهل استخدام المعالجة مفرطة الحركية " وتسمح بإزالة العلقات الدموية مما يخفف حدوث CVS.
 خيارات علاج التنج الوعائي:
1- توسيع الشرايين دوائياً بشكل مباشر:
a- مرخيات العضلا الملساء:
 حاصرات قنوات الكالسيوم: لم تنجح في معاكسة التشنج الوعائي لكن لها تأثير مفيد في حماية الجملة العصبية.
 مضادات مستقبلات الإنروتيلين.
b- حالات الودي.
c- Papaverine داخل شرياني.
d- مثبطات aICAM-1
2- توسيع الشرايين ميكانيكياً بشكل مباشر بالبالون.
3- توسيع الشرايين غير المباشر بالمعالجة مفرطة الحركية hyperdynamic.
4- توسيع الشرايين جراحياً بخزع الودي الرقبي؟؟.
5- إزالة العوامل المحرضة للتشنج الوعائي:
a- إزالة العلقات الدموية عند جراحة أمهات الدم.
b- غسيل المسافة تحت العنكبوتية بالمواد الحالة للخثرات إما بوقت الجراحة أو عبر قثطرة الصهاريج أو حقناً ضمن الكيس السحائي.
c- تصريف CSF إما بالبزل القطني المتكرر أو قثطرة البطينات أو قثطرة الصهاريج بعد الجراحة.
6- حماية الجملة العصبية من الأذية الإحتشائية:
a- حاصرات قنوات الكالسيوم.
b- مضادات مستقبلات NMDA.
c- مزيلات الجذور الحرة .
7- تغيير مواصفات الدم داخل الأوعية لتعزيز إرواء المناطق المحتشية .
a- استخدام البلاسما ، الألبومين ، دكستران منخفض الوزن الجزيئي ، المانيتول .
b- الحفاظ على الهيماتوكريت بين 30-35 %.
8- تأمين ممر بين داخل القحف حول منطقة الاحتشاء و التشنج الوعائي .
 هناك بعض المحاولات الواعدة :
زرع nicardipine بتحرر مديد ضمن الصهاريج لتقليل حدوث التشنج.
Clazosentan وهو من مضادات مستقبلات الانروتيلين.
 أهم مخاطر توسيع لمعة الشرايين بالبالون:
انسداد شرياني، تمزق شرياني، انزياح clip الموضوعة على أم الدم، تسلخ شرياني.
 استطبابات توسيع لمعة الشرايين بالبالون:
1- فشل المعالجة مفرطة الديناميكية.
2- أم الدم المتمزقة قد أصلحت.
3- أفضل النتائج عند إجرائه خلال 12 ساعة من هجمة الأعراض.
4- ممكن إجراؤه مباشرة بعد وضع clip للتشنج المشاهد قبل العملية.
5- يعتبر الاحتشاء الدماغي مضاد استطباب لهذا الإجراء.
6- قد يشاهد تشنج وعائي في الطرف المقابل عند إجراء البالون على الطرف الموافق.


 إن حقن papaverine الشريلني قد يفاقم التشنج الوعائي أحياناً، وقد يسبب نقص صفيحات، ارتفاع ICP.
يعطى بجرعة 200 -300 مع خلال > 30 دقيقة.
 إن توسيع الأوعية بحقن الأدوية داخل الشرايين يبقى ذو قيمة في فتح الأوعية ليسمح بوضع البالون، أو عندما يكون استخدام البالون غير ممكن.
من الأدوية المستخدمة: verapamil : يعطى بجرعة 8 مع خلال > 2 دقيقة ويحتاج 30 دقيقة للحصول على تأثير كامل. يراقب خلالها انخفاض الضغط الشرياني.
 بروتوكول تدبير التشنج الوعائي:
1- في حال عدم وجود تشنج " سليم سريرياً. دوبلر TCD طبيعي ":
 الحركية الدموية:
 ضغط شرياني طبيعي أو 30% > الحد القاعدي.
 الضغط الانقباضي > 120 مم ز.
 مقاومة وعائية جهازية طبيعية 800 – 1200 .
 سوائل وريدية: محلول ملحي سالين 200 مل / ساعة.
2- في حال وجود تشنج وعائي تحت سريري " ارتفاع سرعة الجريان > 200 سم / ثا عبر TCD أو دليل شعاعي عل التشنج، سليم سريرياً ".
 فتح خط شرياني، قثطرة PI.
 المسنين والمرضى الاكليلية نجري لهم: ايكو قلب، ECG، انزيمات قلب.
 مراقبة أعراض وعلامات التأثيرات المعاكسة للمعالجة H-3 :
ألم صدري، تبدلات تخطيطية ECG، خراخر صدرية رؤية.
 الحركية الدموية:
 الحفاظ على الضغط الانقباضي 160 – 220 مم ز.
 الروبامين.
 الروبوتامين إذا بقي الضغط منخفضاً مع مقاومة جهازية > 800 وضغط إسفيني شعري مقبول.
 الحفاظ عل المقاومة الجهازية الوعائية ضمن الحدود الطبيعية.
 الحفاظ على الضغط الإسفيني الشعري PCWP 12 – 14 مم ز.
 السوائل والهيماتوكريت:
 الحفاظ على الهيماتوكريت ≤ 33%.
 مراقبة الاوسمولية وصوديوم المصل.
 إعطاء سوائل وريدية: محلول سالين النظامي+plasmanate بمعدل 200 – 250 مل/ سا.
 إعطاء DDAVP إذا كانت أوسمولية البول > 200 مل / سا.
3- في حال وجود تشنج وعائي سريري " عيوب عصبية احتشائية متأخرة، ارتفاع شديد في سرع الجريان TCD، دليل شعاعي على التشنج ".
 زيادة الضغط الشرياني الانقباضي لمعاكسة الإصابة العصبية الإحتشائية.
 زيادة PCWP 18-21 ملم ز مع مراقبة الوذمة الرئوية التي قد تحصل.
 في الحالات المعندة: تصوير أوعية دماغية ظليل ± تقويم وعائي بالبالون ± إعطاء فيراباميل داخل الشرايين.
 خطوات المعالجة: H – 3:
1- Hypertension:
a- دوبامين: نبدأ بالجرعة الكلوية 2.5 ملغ/كغ/دقيقة.
يعاير إلى ما فوق 15-20 ملغ/كغ/دقيقة.
b- ليئوفيد: نبدأ بالجرعة 1-2 ملغ/دقيقة.
يعاير كل 2-5 دقيقة ويضاعف إلى 64 ملغ/دقيقة.
وعندها يزاد بمعدل 10 ملغ/ دقيقة.
c- فينيل إيفرين: لا يفاقم تسرع القلب.
نبدأ بجرعة 5 ملغ / دقيقة.
يعاير كل 2- 5 دقيقة ويضاعف إلى 64 ملغ / دقيقة.
وعندها يزاد بمعدل 10 ملغ / دقيقة وحتى القيمة العظمى 10 ملغ / كغ.
d- دوبوتامين: ذو تأثير عضلي قلبي إيجابي.
نبدأ بجرعة 5 ملغ / كغ / دقيقة.
نزيد الجرعة بمعدل 2.5 ملغ / كغ / دقيقة وحتى 20 ملغ / كغ / دقيقة كحد أعظمي.
2- Hypevolemia:
a- إعطاء محلول سالين النظامي ± plasmanate 200 -250 مل / ساعة.
b- إعطاء DDAVP بجرعة 2 – 4 ملغ تحت الجلد/اليوم بجرعات مقسمة.
ويوقف أو يخفف في حال تخفيف الدم المفرط أو فرط الحجم.
3- Hemodilution:
a- الحفاظ على الهيماتوكريت ≤ 33%.
b- نقل الدم عندما تكون الهيماتوكريت < 25%.
 المراقبة الروتينية لمرضى النزف SAH:
فحص عصبي متكرر، تعداد عام كامل بشكل يومي، مراقبة بالدوبلر عبر القحف TCD.
 المعالجة النوعية لمرضى SAH والتشنج الوعائي:
- إذا كانت الزيادة في TCD > 50 سم / ثا أو كانت القيمة المطلقة > 200 سم/ ثا:
1- ينقل المريض للعناية المشددة ويوضع على المعالجة H – 3 ولمدة 6 ساعات.
2- إجراء CT ، MRI.
3- في حال عدم الاستجابة نأخذ المريض لإجراء التصوير الوعائي الظليل لتأكيد التشنج الوعائي والبدء بالعلاج التداخلي " فيراباميل داخل الشريان، البالون...".
- عند تطور أعراض تشير إلى وجود تشنج وعائي:
1- دراسات تشخيصية لاستبعاد الأسباب الأخرى:
 الطبقي المحوري لاستبعاد الاستسقاء، عودة النزف، الوذمة، الاحتشاء.
 شوارد المصل لنفي وجود نقص صوديوم.
 تعداد دم كامل لنفي الإنتان أو فقر الدم.
 غازات دم شرياني لاستبعاد نقص الأكسجة.
2- إعادة الدوبلر TCD للتحقق ن دلائل التشنج الوعائي.
3- إجراءات علاجية:
 مراقبة ICP وإعطاء المانيتول أو تصريف CSf قبل البدء بالمعالجة مفرطة الحركية.
 إعطاء الأكسجين للحفاظ على PO2 > 70 ملم ز.
 راحة في السرير مع رفع الرأس 30 درجة وجرابات ضاغطة.
 مراقبة الضغط الشرياني عبر الخط الشرياني.
 قثطرة PA لمراقبة PCWP والحصيل القلبي.
 قثطرة مركزية لمراقبة CYP في حال عدم إمكانية قثطرة PA.
 غازات دم شرياني وهيماتوكريت يومياً.
 شوارد المصل والبول والأوسمولية كل 12 ساعة " قد يشير ارتفاع الكرياتين إلى احتشاء محيطي من المقبضات الوعائية ". صورة صدر يومياً. تخطيط قلب بشكل متكرر.
 استمرار إعطاء واحدات قنوات الكالسيوم.
 البدء بالمعالجة مفرطة الديناميكية " H -3 ".
 لتجنب حدوث احتشاء نزفي أو وذمة دماغية شديدة، لا نبدأ بالمعالجة 3-H عند المرضى الذين لديهم وذمة دماغية شديدة أو احتشاء نقص التروية، وخاصة خلال الأيام الستة بعد النزف SAH.
تستخدم المعالجة 3-H حتى تتحسن الحالة العصبية أو نصل للقيم التالية النهائية.
• الضغط الوري المركزي CVP 8-12 سم ماء أو الضغط الأسفنجي الشعري PCWP 18-20 ملم ز لأمهات الدم المعالجة بالـ Clip.
• أو CVP 6-10 سم ماء، PCWP 6-10 ملم ز لأمهات الدم غير المعالجة.
• الضغط الشرياني الانقباضي < 240 ملم ز مع ضغط شرياني أساسي < 150 ملم ز.
• نصل بالضغط الانقباضي < 160 ملم ز لأمهات الدم غير المعالجة.
• عودة قيم الدوبلر TCD إلى الحدود الأساسية.
• في حال فشل المعالجة 3-H يمكن اللجوء لتقنيات داخل وعائية.
 بعض الطرق للحصول على معالجة مفرطة الديناميكية :
1- تحديد الحجم للحصول على حجم سوي أو فرط حجم خفيف جداً.
a- محاليل بلورية وريدية مثل سالين النظامي.
b- الدم الكامل أو الكريات الحمراء فقط عند هبوط الهيماتوكريت < 40%.
c- محاليل غروية " مثل ألبومين 5% أو الجزء البلازمي للحفاظ على الهيماتوكريت.
d- المانيتول 20% بجرعة 0.25 غرام/ كغ/ ساعة.
e- تجنب استخدام محاليل hetastarch أو الديكستران لأنها تسبب اضطرابات تخثرية.
f- تعويض الناتج البولي بالمحاليل البلورية " إذا كانت الهيماتوكريت < 40% وأننا نستخدم ألبومين 5% بمعدل 20- 25 مل/ سا ".

2- المقبضات الوعائية رافعات الضغط:
a- الدوبوتامين: بجرعة 5 مكغ/ كغ/ د ويعاير للحصول على نتائج قلبي أعظمي " عادة 5- 18 مكغ/ كغ/ د ".
b- الدوبامين قد يكون بديلاً.
c- في حال عدم تحسن الأعراض بعد 30- 60 دقيقة. نضيف الفنيل إيفرين بجرعة 2 مكغ/ كغ/ د ويعاير للحصول على ضغط شرياني أساسي أعظمي " عادة 2- 15 مكغ/ كغ/ د ".
3- معالجة بطء القلب بالأتروبين 1 مغ حقن عضلي كل 3- 4 ساعات للحفاظ على نظم قلبي 80- 120 ضربة/ د.
4- تعويض النتاج البولي بالألبومين.
يمكن معاكسة الإدرار بالهرمون المضاد vasopressin:
5 وحدات من المركب المائي تحت الجلد ويعاير للوصول لنتاج بولي< 200 مل/ سا.
أو تسرب وريدي بجرعة 0.1 وحدة/ د ويعاير للوصول لجرعة 0.5 وحدة/ د للحفاظ على نتاج بولي < 200 مل/ سا.
5- فلودروكورتزون 2 مع/ أو ديزوكسي كورتيزون 20 مع/ مقسمة.
6- دجتلة في حال ظهور احتقان وعائي على CxR مترافق مع نقص النتاج القلبي أو تدهور غازات الدم.
 اختلاجات المعالجة مفرطة الديناميكية:
1- اختلاطات داخل القحفية:
a- مفاقمة الوذمة الدماغية وزيارة ICP.
b- احتشاء نزفي في منطقة احتشاء نقص تروية سابق.
2- اختلاطات خارج قحفية:
a- وذمة رئوية.
b- عودة النزف.
c- نقص صوديوم تمددي.
d- احتشاء عضلة قلبية.

e- اختلاطات القثطرة PA:
 انتان تابع للقثطرة.
 خثار في الوريد تحت الترقوة.
 استرواح صدر.
 تدمي صدر.
 تلعب حاصرات قنوات الكالسيوم دوراً هاماً في الحماية العصبية أكثر من دورها في منع حدوث التشنج الوعائي وذلك عن طريق:
1- توسيع الشرايين الرادفة للسحايا الرقيقة.
2- تأثير إجمالي مضاد للصفيحات.
3- منع الكالسيوم من دخول الخلايا الناقصة ......، وهذا يتدخل في الأذية من الاحتشاء الدماغي.
4- زيادة قدرة الكريات الحمر على التبدل والتغير مما يحسن خصائص الدم.
 أهم حاصرات قنوات الكالسيوم المستخدمة:
Minodipine " بجرعة 60 مع فموياً أو عبر الأنبوب الأنفي المعدي كل 4 ساعات.
يبدأ العلاج خلال 96 ساعة من SAH ويستمر إما 21 يوم أو حتى يخرج المريض بحالة عصبية جيدة.
تخفض الجرعة إلى النصف عند وجود قصور كبد.
Nifedipine، ditiazem، nicardipine.
 أهم التأثيرات الجانبية لحاصرات قنوات الكالسيوم:
انخفاض ضغط جزئي جهازي، قصور كلية، وذمة رئة.
 أمهات الدم الدماغية:
• نسبة انتشار أمهات الدم بشكل عام 5%.
2% من أمهات الدم يمكن مشاهدتها عند الأطفال.
• هناك بعض العوامل تؤهب لحدوث أمهات الدم، نقص المرونة في الغلالة الوسطى تفتقد العضلات في أوعية الدماغ. الطبقة البدائية تكون أرق من الأوعية الجهازية. الصفيحة المرنة الداخلية تكون أكثر وضوحاً. وجود الأوعية الدماغية الكبيرة في المسافة تحت العنكبوتية حيث يكون النسيج الضام الداعم قليلاً.
• أهم العوامل الإمراضية:
1- الاستعداد الوراثي الخلقي : عيب في الطبقة العضلية لجدار الشريان ".
2- التصلب العصيري أو ارتفاع الضغط " أمهات الدم الكيسية ".
3- الصمات مثل الورم المخاطي الأذيني.
4- الانتانات " أمهات الدم الفطرية ".
5- الرضوض.
• تتوضع أمهات الدم الكيسية " الغبية " غالباً على قمم نقاط التفرع للشرايين الدماغية الكبيرة.
أمهات الدم المحيطية تتوضع أيضاً عند نقاط التفرع لكنها تترافق مع الانتانات أو الرضوض.
أمهات الدم المغزلية أكثر شيوعاً في الجهاز القاعدي الفقري.
• 85- 95% من توضعات أمهات الدم الكيسية يكون في النظام السباتي:
غالباً في الشريان الواصل الأمامي لواحدة أو مع الشريان المخي الأمامي. الشريان الواصل الخلفي. الشريان المخي المتوسط.
5-15% تكون في الدوران الخلفي القاعدي الفقاري:
غالباً على تشعب الشريان القاعدي " قمة الشريان القاعدي ".
نقطة تفرع الشريان المخيخي العلوي من الشريان القاعدي.
نقطة تفرع الشريان المخيخي السفلي الأمامي.
اتصال الشريان الفقري فالموقع الأشيع هو نقطة تفرع الشريان المخيخي السفلي الخلفي من الفقري.
20-30% من المرضى أمهات الدم تكون لديهم أمهات دم متعددة.
• أهم التظاهرات لأمهات الدم المتمزقة :
1- نزف تحت عنكبوتي غالباً، وقد يترافق مع :
2- نزف ضمن البرانشيم الدماغي " أشيع في أمهات الدم البعيدة عن حلقة ويليس ". مثل أمهات الشريان المخي المتوسط.
3- نزف ضمن البطينات.
4- نزف تحت الجافية.
• النزف ضمن البطينات يعتبر ذو إنذار سيء، ويعتبر حجم البطينات عند القبول هو العامل الإنذاري الأهم.
• أمهات الدم للشريان الواصل الأمامي، قد يسبب نزف ضمن البطينات عبر التمزق خلال الصفيحة النهائية إلى البطين الثالث أو الجانبيين.
أمهات الشريان القاعدي البعيد أو نهاية السباتي قد تتمزق إلى أرضية البطين الثالث.
أمهات الدم الشريان المخيخي السفلي الخلفي البعيد قد تتمزق إلى البطين الرابع مباشرة عبر ثقبة لوشكا.
أهم الأعراض المرافقة لأمهات الدم:
1- تأثير كتلي:
a- أمهات الدم العرطلة يسبب انضغاط جذع الدماغ ويحدث خذل شقي مع اعتلال أعصاب قحفية.
b- اعتلال أعصاب قحفية:
 شلل عصب ثالث ناجم عن تمدد أمهات دم الشريان الواصل الخلفي. أو أحياناً أمهات قمة الشريان القاعدي.
 فقدان البصر  اعتلال عصب بصري انضغاطي بأمهات دم الشريان العيني " عوى ربعي أنفي ".
 المتلازمات التصالبية وتنجم عن أمهات دم الشريان العيني، الواصل الأمامي، قمة الشريان القاعدي.
 متلازمات الألم الوجهي على توزع العصب الفكي العلوي أو العيني، وينجم عن أمهات دم داخل الجيب الكهفي أو فوق الناتئ السريري.
c- أمهات الدم داخل وفوق السرج تسبب اضطرابات غدية ناجمة عن انضغاط النخامى أو السويقة النخامية.
2- نزوف صغيرة من منذرة.
3- احتشاءات صغيرة أز نقص تروية عابر " عمر نصفي متوافق،... ".
4- الاختلاجات وهي تنجم غالباً عن التدبق الدماغي المجاور لأمهات الدم.


5- الصداع:
a- صداع حاد ممزق ينجم عن تمدد أم الدم، خثار، نزف ضمن جدار أم الدم دون وجود تمزق.
b- صداع يدوم ≥ أسبوعين وينجم عن تخرش الجافية أو ارتفاع ICP.
6- قد تكتشف صدفة عند إجراء تصوير وعائي ظليل، طبقي أو MRI لسبب آخر.
 عند مرضى الكلية متعددة الكيسات بوجود قصة أمهات الدم أو قرابة لديه كلية متعددة الكيسات مع أمهات دم، يجب إجراء MRI كل 2- 3 سنوات.
أما في حال وجود قرابة كلية متعددة الكيسات دون أمهات دم، يجب إجراء MRI كل 5- 20 سنة.
 العلاج الجراحي لأمهات الدم:
1- وضع clip على عنق أم الدم " المعيار الذهبي ".
2- ربط أو تغليف أم الدم في بعض الحالات مثل أمهات الدم المغزلية للجذع القاعدي.
أم الدم مع فروع عديدة تنشأ من القبة، وجود جزء من العنق ضمن الجيب الكهفي.
 باستخدام العضلات.
 باستخدام القطن أو الموسلين.
 باستخدام الصمغ اللدن. Resin plastic.
 باستخدام الفراء الليفي أو Teflon.
 العلاج الجراحي لأمهات الدم:
1- الاصطياد trapping: وذلك بقطع الجزء الشرياني البعيد والقريب، ووضع بالون يمكن فصله، وقد يشارك بمعبر وعائي للحفاظ على الجريان للجزء البعيد.
2- الربط القريب ويفيد في أمهات الدم العرطلة.
أما في أمهات الدم غير العرطلة فقد يزيد خطورة حدوث انضمام خثري.
ويزيد خطورة تشكل أمهات دم في الدوران المقابل بشكل عام.
3- تخثير أمهات الدم:
 باستخدام لغات Guglielmi القابلة للفصل.
 التصميم بالبالون. لكنه يحمل المخاطر التالية:
 نمو لاحق لأم الدم.
 نزف من أم الدم خلال نفخ البالون.
 انطلاق صمامة خثرية.
 انكماش البالون وانفراغه.
 طريقة تخثير أم الدم باستخدام لغات Guglielmi القابلة للفصل:
1- أسباب فشل العلاج:
 التمزق خلال الإجراء.
 التشنج الوعائي الذي يمنع العلاج داخل الوعائي.
 فشل الحصول على إمحاء كامل لأم الدم.
 توسيع ما تبقى من عنق أم الدم.
 إعادة تقني recamalization أم الدم.
2- حالات مفضلة للعلاج:
 أمهات الدم المتمزقة غير سهلة المنال.
 فشل محاولات clipping أو أمهات الدم التي يصعب تقنياً وضع clip لها.
 المرضى المسنين > 75 سنة.
 الشكل العام لأم الدم.
 معدل القبة إلى العنق ≥ 2.
 قطر العنق بشكل مطلق < 5 مم.
3- حالات تتطلب هذا العلاج بشكل ضعيف:
 أمهات الدم العرطلة > 20 مم بالقطر.
 أمهات الدم الصغيرة جداً.
 أمهات الدم ذات العنق العريض.
4- حالات مختلف عليها:
 أمهات الدم غير المتمزقة.



 تعرف الجراحة المبكرة بأنها الجراحة التي تجري ≤ 48-96 ساعة من SAH.
الجراحة المتأخرة ≥ 10 – 14 يوم بعد SAH.
1- عوامل تؤيد الجراحة المبكرة:
تحدد من خطورة النزف بشكل فعلي الذي يحدث بعد SAH.
يسهل من علاج التشنج الوعائي، حيث أنه يسمح بإحداث ارتفاع الضغط أو التمدد الحجمي دون الخوف من تمزق أم الدم.
يسمح بغسيل وإزالة العوامل المحرضة للتشنج الوعائي واستخدام الحالات للخثرة.
بالرغم أن مواثبة العمل الجراحي أعلى، فإن معدل المواثبة الكلي أقل.
2- عوامل ضد الجراحة المبكرة ومع الجراحة المتأخرة:
الالتهاب والوذمة الدماغية يكون أكثر شدة بعد SAH مباشرة:
 وهذا يتطلب تبعيد دماغي أكثر.
 يجعل الدماغ أكثر طراوة مما يجعل التبعيد أكثر إيذاء للدماغ الهش.
وجود علقات دموية قاسية ليس لديها الوقت لتنحل مما يعيق الجراحة.
خطر تمزق أم الدم داخل العملية أكبر بالجراحة المبكرة.
زيادة إمكانية حدوث التشنج الوعائي بعد الجراحة المبكرة وينجم عن الرض الميكانيكي للأوعية.
3- عوامل يفضل فيها اختيار الجراحة المبكرة:
الحالة الصحية الجيدة للمريض.
الحالة العصبية الجيدة للمريض أي grade ≤ 3.
كميات كبيرة من الدم في المسافة تحت العنكبوتية الذي يزيد احتمال وشدة التشنج الوعائي اللاحق.
حالات تعقد تدبير أمهات الدم والنزف:
 الضغط الدموي الشرياني غير المستقر.
 الاختلاجات المعندة أو المتكررة.
علقات دموية كبيرة ذات تأثير كتلي مترافق مع SAH.
عودة النزف المبكرة وخاصة عودة النزف المتعددة.
دلائل على عودة نزف وشيك:
 تطور شلل عصب ثالث في أمهات دم الشريان الواصل الخلفي.
 زيادة حجم أم الدم بالتصوير الوعائي الظليل المتكرر.
4- عوامل يفضل فيها اختيار الجراحة المبكرة:
سوء الحالة العامة للمريض مع التقدم بالعمر للمريض.
سوء الحالة العصبية للمريض أي grade ≥ 4.
أمهات الدم التي يصعب فيها استخدام clip بسبب الحجم الكبير، أو التي تتوضع بموقع صعب يتطلب مرونة دماغية خلال الجراحة " أمهات الدم العرطلة ، أمهات دم شعب الشريان القاعدي أو منتصف الشريان القاعدي ".
الوذمة الدماغية الواضحة على الطبقي المحوري.
وجود تشنج وعائي فعال.
 أسوأ ما تكون الجراحة خلال فترة التشنج الوعائي vasospastic interval وذلك بين اليوم 4 – 10 بعد SAH.
 اعتبارات تقنية في جراحة أمهات الدم:
1- الهدف هو منع التمزق أو التضخم وذلك بعزل أم الدم عن الدوران والحفاظ على الأوعية الطبيعية.
2- إن وضع clip منخفض جداً على عنق أم الدم قد يسبب انسداد الوعاء الأصلي. كما أن وضعه بعيداً جداً على عنق أم الدم قد يترك ما يسمى بقايا أم الدم aneurismal rest الذي يحمل خطورة التمدد والنزف حتى ولو كان حجمه 1 – 2 مم فقط. وخاصة عند المرضى الأصغر عمراً.
3- فتح نافذة عظيمة كافية لتجنب الشد الزائد على الدماغ.
4- ضمان استرخاء الدماغ الذي يعتبر جرحاً لأمهات دم الشريان الواصل الأمامي وقمة الشريان القاعدي خاصةً :
فرط التهوية.
تصريف السائل الدماغي الشوكي Csf " إجراؤه قبل فتح الجافية قد يزيد خطورة تمزق أم الدم وعودة النزف ":
a- قثطرة البطينات الدماغية قبل أو ضمن العملية.
b- تصريف شوكي قطني.
c- قثطرة الصهاريج الدماغية ضمن العملية.
• المدرات مثل المانيتول، الفورسيميد.
5- حماية الدماغ خلال الجراحة:
• استخدام أدوية تخفف التأثيرات السمية لنقص التروية دون تخفيض CMRO2 :
a- حاصرات قنوات الكالسيوم مثل النيموديبين ....
b- مزيلات الجذور الحرة مثل البارسيتورات، VIT-C ...
c- المانيتول.
تخفيض CMRO2 :
a- تخفيض النشاط والفعالية الكهربائية للعصبونات:

 الباربيتورات.
 إيتوميدات.

 إيزوفلوران.
b- تخفيض طاقة البقاء للعصبونات وذلك بتخفيض درجة الحرارة:
 الانتباه للتأثيرات خارج الدماغية عندما تنخفض الحرارة تحت الدرجة 33-35 درجة.
تخفيض الضغط الجهازي:
a- يستخدم خلال الوصول النهائي لأم الدم وخلال المناورة على تطبيق clip.
b- يخفف الاحتقان والضغط ضمن جدار الكيسة لأم الدم مما يسهل عملية وضع clip وينخفض خطر التمزق ضمن العملية.
c- هناك خطورة من حدوث نقص أكسجة للدماغ وأعضاء أخرى.
تخفيض الضغط الموضعي البؤري باستخدام clip مؤقت بوضع على الوعاء الأصل:
a- قد يستخدم مع تخفيض الضغط الجهازي لزيادة الدوران الرادف.
b- الشريان المخي المتوسط وقمة الشريان القاعدي قد تطاوع لعدة دقائق فقط، أما الشريان السباتي الباطن القريب قد يطاوع لمدة ساعة.
c- هناك خطورة من نقص التروية والتخثر داخل الوعائي وانطلاق صمات لاحقاً بعد إزالة clip عن الوعاء.


إيقاف الدوران بالمشاركة مع تخفيض الحرارة:
a- خاصة عند المرضى لديهم أمهات دم كبيرة وتحتوي تصلب عصبي أو خثار أو التصاق قبة أم الدم لبنى عصبية أساسية.
 أهم العوامل التي تتطلب حماية الدماغ أثناء الجراحة:
أمهات الدم العرطلة، عنق أم الدم المتكلس، قبة أم الدم الهشة الرقيقة، التصاق إلى بنى عصبية مجاورة أساسية. فروع شريانية أساسية قريبة من عنق أم الدم. التمزق داخل العملية.
 كل المرضى يجب أن يتلقوا درجة من الحماية الدماغية خلال جراحة أمهات الدم:
1- تبريد تلقائي بحيث تكون الحرارة 34° درجة عند التسليخ حول أم الدم.
2- في حال استخدام clip المؤقت:
 في حال لقط قطعة طويلة من السباتي الباطن، نعطي 5000 وحدة هيارين وريدي لمنع التخثر والانضمام.
 في حال تطبيق clip < 5 دقائق. لا داعي لإجراء إضافي.
 في حال تطبيق clip من 10-15 دقيقة، نطبق thiopental 5 مغ/ كغ وفق واحدة ثم جرعة تسريب تعاير
 في حال تطبيقه > 20 دقيقة فإنه يكون غير محتمل " ما عدا السباتي الباطن بالقرب من الواصل الخلفي " ولذلك توقف العملية ويخطط لإعادة العملية باستخدام :
 إيقاف الدوران باستخدام تخفيض الحرارة العميق.
 تقنيات داخل وعائية.
 ممر يطعم حول القطعة التي انسدت.
 البزل ا