القرص الفقري القطني

داء القرص الفقري القطني
التشخيص و العلاج المحافظ واتخاذ القرار
معظم المرضى المتظاهرين بألم أسفل الظهر أو ألم الساق الناجم عن تنكس القرص الفقري لا يحتاجون لتداخل جراحي ما لم يكون القرار الجراحي قائماً على استطباب محدد، فإن الجراحة يمكن أن تسبب ضرراً أكثر من السابق للمريض لذا فإن أي معالجة لألم أسفل الظهر يجب أن يبنى على فهم جيد لتشريح و فيزيولوجيا العمود الفقري و يجب أخذ الوقت الكافي لتضيم حالة كل مريض و مشكلته.
إن الجراح الذي يرى أو يقارب مريض الداء القرصي القطني يجب أن يعتبر أ، الخيار الجراحي الوحيد هو عدم إجراء الجراحة.
The one surgical option isnosurgery
و على أية حال فإن العلاج المحافظ لهؤلاء يحتاج للوقت والصبر و الإرادة و فهم المريض جيداً لاتخاذ القرار العلاجي.

• اتخاذ القرار:
 إرسال المريض للمعالجة: معظم المرضى المراجعين لجراح الأعصاب لمعالجة ألأم أسفل الظهر يكونون مرسلين من قبل أطباء آخرين. و بعض الأطباء المرسلين لديهم معرفة جيدة بالعلاج المحافظ لداء القرص الفقري و ألم أسفل الظهر و لذلك فإن مرضاهم يكونوا قد خضعوا للعلاج المحافظ و فشلوا لذا يكون لديهم سبب واضح للجراحة.
وأطباء آخرون يحيلون المرضى بألم أسفل الظهر إلى جراح أعصاب أو عظمية بمجرد كانت المشكلة غير محددة لنفسها أو تحسنت خلال أيام أو أسبوعين على الأكثر و هؤلاء المرضى سوف لن يكون لدى العديد منهم سبب واضح للجراحة.
و في حال غياب أو عدم وجود الألم الجذري هؤلاء سوف يخضعوا للمعالجة المحافظة.
و هذا طبعاً حال المرضى الذين يراجعون بأنفسهم جراح الأعصاب فوراً.


• عناصر القرار:
 القصة المرضية: القصة المفضلة من المريض تكون أساسية بالنسبة للطبيب لبناء تشخيص دقيق و صحيح لأنه ليس كل ألأم أسفل الظهر ينشأ من داء قرصي. و التشخيص التفريق واسع لمجموعات مرضية عامة: وعائية تنشوشية، إنتانية، تطورية، تنكسية، استقلابية و رضية. لذلك الأسئلة المناسبة و القصة المرضية الجيدة للمريض يمكن أن تقترح أم دم أبهر بطني متوسعة، أورام عظمية سليمة أو خبيثة أو تقاثل، أورام القناة الشوكية، أورام الضفيرة القطنية الغيرية، ذات عظم ونقي، التهاب مسافة قرصية، داء القسط الفقاري، الانزلاق، أمراض مفصل الورك التنكسية، داء باجيي، الداء السكري، نقص فيتامين B12 أو كسور العجز أو العمود القطني الغيري. الش السريري بأمراض غير التتكس القفوي يجب أن تثبت أو تبعد بأستقصاءات مناسبة.
قصة المريض يجب أن تشمل تفصيل حول بداية الهجمة الحالية للألم، وهل كان مترافقاً مع رفع أو ستر أو قوى دورانية أو محورية أو سحب أو دفع مثل السقوط أو امتطاء صهوة جواد.
إن التمزق الرضي للقرص يُشعَر به ويُسمع كطقة أو فرقعة في الظهر، إذا كان السبب الآني لم يُحدَّد فإن الطبيب يجب أن يناقش نشاطات المريض خلال الأسبوع المنصرم ... (انتقال لمنزل جديد – مشاركة بفريق رياضي) وبالقصة يمكن ترجيح استخدام خاطئ لعضلات الظهر سبب للمريض تشنجاً أدى لألم أسفل الظهر.
إن الحميات السابقة لألم أسفل الظهر يجب توثيقها، ويجب الانتباه للأحداث جيداً والأعراض، طول فترة الإعاقة أو المعاناة، العلاجات التي تم استخدامها والشفاء ونسبته.
معظم مرضى أسفل الظهر كانوا قد عانوا من حوادث رضية بآلية معينة (دراجة ...) والطبيب يجب أن يحصل على تفاصيل آلية وشدة الحادث، وكذلك المعالجة الطبية التي حصل عليها المريض في مكان الحادث أو في الأيام التي تلت الأذية. وكذلك يجب معرفة وجود دعاوي قضائية جارية، دفع فواتير.
يجب أخذ الوقت للتحدث مع المريض للسماح بتقييم خلفيته النفسية، ما مدى موضوعيته، تعاونه، هل هناك ضغوطات خارجية تنعكس على جسمه أو تعيق تحسنه، وكذلك يجب معرفة تقبله للعلاج فبعض الأشخاص العدميين nihilist لا يؤمنون بالعلاج لأن لا علاج نافع لبعضهم، وبعضهم يتنقلون من طبيب لآخر ليستأصل لهم ديسك طبيعي أو شبه طبيعي.
إن المعرفة بالمعالجات السابقة للمريض أمر هام، في بعض الأحيان يكون المريض الذي يواظب على علاج محافظ ببرنامج معين سوف يعاني من نكس الأعراض بعد إيقاف العلاج الناجح لأن الفترة غير كافية. ويجب السؤال عن : الأدوية، برنامج التمرين، مدى ونوع المعالجة الفيزيائية واستخدام المشدات.
السوابق الجراحية على العمود الفقري أمر هام يجب تقصيه، إذا كان هناك سوابق: متى وما لمستوى وما النتائج، وهل الأعراض الحالية هي نفسها قبل الجراحة أم تغيرت وكيف؟
إن معرفة طبيعة العمل واستخدام الظهر أو العمود الفقري في العمل أمر هام، فأحياناً تكون المعالجة المحافظة هي تقليل الجهد في العمل أو تعديل الوضعية في العمل.
هل الألم فقط في الظهر، الساق، أو كلا الساقين، أو في الظهر والساق أو الساقين معاً.
ما هو انتشار الألم، هل هو مترافق مع خدر أو نمل أو ضعف عضلي؟ ما الوضعيات أو النشاطات التي تجعل الألم أسوأ وما الذي يخففه؟ هل تزيد الأعراض بالسعال، العطاس أو الكبس. وهل الأعراض مترافقة باضطراب في المكانة أو الأمعاء أو النشاط الحبيبي.
القصة يجب أن تكتشف معاناة المريض مع عرج متقطع عصبي بسبب تضيق القناة الشوكية حيث يعاني المريض من ألم أسفل الظهر مع ألم بساق أو الاثنين وتتظاهر الأعراض بالمشي وتخف بالراحة أو التوقف لبرهة، وتعاود الأعراض بمعاودة المشي.
هل تسوء الأعراض صباحاً، وهل تزداد خلال ساعات النهار خلال النشاط، أو هل يزداد الألم عند اللجوء للفراش للنوم مساءً، إن المريض الذي لديه مشاكل ..... بالعمود الفقري ينهض من فراشه ..... البدن، يتحسن بالانحناء ويزداد بالحركة، ويكون أسوأ ما يكون في نهاية اليوم بعد أن يكون العمود الفقري قد تعرض لأعباء اليوم، وكذلك فإن الاستلقاء أو الوقوف يكون أكثر راحة من الجلوس.
إن الألم القسطي يتظاهر ليلاً أو نهاراً ..... إيقاظ المريض مرة أو اثنين ليلاً لينهضوا ويحركوا ظهرهم ولكن عادةً يعودوا للنوم.

الفحص السريري: إن تقيم المريض المشتبه بوجود داء قرصي لديه يجب أن يخضع لفحص سريري شامل، متضمناً فحص مستفيمي إصبعي PR و جس الشرايين المحيطية و عادة الأطباء الذين أرسلوا المرضى يكونوا قد أجروا فحصاً طبيا ًعاماً لهم مما يسمح للجراح بالتركيز على فحص مفصل للظهر و الطرفين السفليين.
الطبيب يجب أن يتفحص العمود القطني و يحبسه في وضعية الوقوف لتقصي بعض التشوهات مثل : الجنف، الحدب، تشنج العضلات جانب الفقار أحادي الجنب أو ثنائي و كذلك فحص إمكانية المريض على ثني و بسط الجذع و الانحناء الجانبي لكل جانب يجب فحصه و بهذا يمكن أن يحدد الطبيب أي دليل على تيبس في العضلات جانب الفقار.
و هذا التيبس يتظاهر بانبساط العمود القطني عندما يريد المريض الانحناء على غير عادة الطبيعي حيث يكون الظهر مدوراً و الأيدي تصل للأرض و أي انحناء يفعله المريض يكون مصدره الحوض أو الأطراف العلوية.
وفي حال كان التشنج أحادي الجانب فإن المريض يظهر ميل لجهة التشنج و تكون العضلات في هذا الطرف ظاهرة و صلبة مقارنة بالطرف الآخر. و في حال غياب الموجودات الميكانيكية بفحص الظهر فإن الإجراء الجراحية يتناقص احتمالها.
اختبار رفع الطرف الممدود يجب أن يجرى، و الفاحص يجب أن يحدد أي تمدد في العضلات .......للفخذ أو تشنج عضلات جانب الفقار، و غيره عن الإيجابية الحقيقية للاختبار التي تعبر عن الألم الجذري (علاقة لازيك).
علاقة لازيك المتصالبة تظهر في الطرف المقابل لجهة الألم الأساسي أثناء إجراء الاختبار على نفس جهة الألم و هي علاقة تعبر عن أن الفتق أو التيارز موجود ز تغيب هذه العلاقة (لازيك) في المستوى أعلى من 3L.
يجب تقييم حركة مفصل الورك من حيث مدى الحركة لأن أمراض مفصل الورك يمكن أن تشخص خطأ على أنها ألم أسفل الظهر أو تكون سبباً في بدء آلية مرضية في أسفل الظهر كتغيرات المشية لتخفيف الألم في المفصل.
إن المشية الألمية من منشأ وركي أو ركبي أو كاحلي أو مشاكل بالقدم يمكن أن تؤدي إلى اضطراب توازن هام في الأعباء الميكانيكية على العمود الفقري.
بالنسبة للمرضى الذين لديهم مشاكل بالورك أو الركبة و الأطراف فإن المعالجة الأساسية حتى بوجود مشاكل عصبية توجه أولاً إلى تصحيح المشية ثم إلى تصحيح التشوهات في العمود الفقري.
إن الاضطراب العصبي البؤري في ساق أو الساقين مرتبطة بأذية جذر أو أكثر يمكن أن تكتشف من خلال فحص القوة و الحس و المنعكسات الوترية في الركبة أو الكاحل .
مراقبة مشية المريض و فحص مشي المريض على كعبيه و على رؤوس أصابعه و الفحص المباشر للقوة في المجموعات العضلية لكلا الطرفين يجب إجراؤه.
الحس يجب أن يختبر على القطاعات الجلدية في الطرفين السفليين و حول ......
إن المريض الذي يعاني من ضعف في العطف الظهري للقدم يكون لديه اضطراب حسيب فوق ظهر القدم و ليس لديه مضاد استطباب للجراحة و لديه دراسة تشخيصية تظهر فتق نواة لبية بمستوى 4-5L يجب أن يخضع للجراحة ولا شيء غيرها. بينما الكثير من المرضى مع استطبابات كلاسيكية للجراحة سوف يتحسنون بالمعالجة المحافظة، و العديد من هؤلاء لا يتعالجون و يبقى لديهم عجز عصبي هام يعيق قدرتهم الوظيفية.
و إلى أن يأتي اليوم الذي تستطيع فيه تحديد الاستفادة أو عدمها فإن العجز العصبي المحدد المتوافق سريرياً و شعاعياً مع آفة عصبية محددة يجب التداخل الجراحي عليها

الدراسات الشعاعية:
بناءً على التكلفة المادية فإن الصور البسيطة أصبحت مصدر جدل، و على أية حال فإن مثل هذه الدراسة يمكن أ، تقدم معلومات قيمة عن حالة ناكسة أو كقاعدة هامة للتغيرات المستقبلية في منطقة أسفل الظهر.
أي مريض سليم عصبياً يعاني من ألم أسفل الظهر ميكانيكي و غير مستجيب للعلاج المحافظ يجب أن يجرى له صور عمود قطني أمامية خلفية و جانبية، إن الدراسة الطبية لا تنفي وجود آلية مرضية غير بادية و لكنها تساعد في العلاج المحافظ.
غالباً تظهر الدراسة تقوم تشنجي في العمود الفقري، و ربما انقراص مسافة قرصية، بدء تشكل المناقير أو عقيدات الورك، و هي تفسر بعض الآليات أو تدعو للتفكير باستقصاءات أخرى لحل مشكلة المريض.
و الصور البسيطة يمكن أن تبين آليات مرضية أخرى بعضها غير متوقع مثل شوك مشقوق، انزلاق أو توسع المسافة بين السويقات، كيسة أم دم عظمية، و قسط فقاري التهابي يمكن أن يكون مترافقاً مع ألم أسفل الظهر و يحتاج لاستقصاءات أخرى أكثر من الجراحة أو العلاج المحافظ المعتاد.
الصور البسيطة المماثلة تقدم معلومات إضافية عن البرزخ و الوجهات المفصلية (انحلال برزخ) الصور الحركية مفيدة لإثبات الانزلاق المتحرك الكاذب على الصور الجانبية العادية.
MRI احدث ثورة تشخيصية في مجال العمود الفقري مع أو بدون حقن بالغادولينيوم. هذه التقنية قادت لطفرة غير سارة جراحياً فغيرت النظرة من سريرية إلى شعاعية في استطباب الجراحة.
ليس كل قرص فقري متنكس يجب استئصاله و كذلك فإن التكامل البنيوي الكامل للعمود الفقري يكون أفضل في حال الحفاظ على الأقراص سليمة.
و قد وصل الأمر في بعض المراكز إلى البدء بالتصور MRI المريض ألم أسفل الظهر ثم تؤخذ القضية السريرية و حقيقة إن MRI يجب إجراؤه للمرضى الذين يعانون من أعراض و علامات جذرية لجذر واحد أو أكثر أو لمن يظهرون دلائل مادية لعجز عصبي. و كذلك فهو مناسب للمرضى الذين لديهم ألم معند على العلاج المحافظ. في العديد من المرضى سيظهر MRI تغيرات تنكسية ثانوية ويمكن أن يشرح ليس فقط سبب الألم لديهم و لكن يشرح أيضاً أنهم لن يتحسنوا بالعلاج الجراحي.
إن القرص المتبارز مركزياً دون ضغط أو مع ضغط بسيط على الكيس السحائي و الجذور دون وجود خلو في الثقب الفقرية يعالج بشكل محافظ أفضل من الجراحي.
من ميزات MRI أنه غير غازٍ فهو جيد للمراقبة الدورية حيث قد تظهر شظية حرة بعد عدة صور متقاربة المظهر و تدعى الحالة الديسك المخفي أو الخفي.
المرضى الذين فشل لديهم العلاج المحافظ أو الذين لديهم ألم ناكس يجب أن يجرى MRI و مع MRI أصبح CT له دور أقل في أمراض القرص الفقري ما عدا حالات تطبق القناة الشوكية فقط.


تصوير القناة الشوكية الظليل وCT الظليل.
كان تصوير القناة الشوكية الظليل لسنوات هو المعيار الأساسي لأمراض القرص الفقري. و قد استبدل بشكل واسع بالـMRI
و في حالات انتقائية فإن له فائدة معتبرة و تتعزز الفائدة عن أخذ صور بسيطة و تبع بدراسة المادة الظليلة في المسافة تحت العنكبوتية القطنية بواسطة الـCT.
و تمثل هذه التقنية بديلاً لمن لا يتحملون تصور MRI مثل رهاب الاتقلان، ناظم الخطى القلبي، ملاقط أمهات الدم، بعض الزرعات المعدنية في الجسم،.....
إن التصوير الظليل هو الفحص التشخيصي الأدق في حال الشك بعدم ثباتية العمود الفقري كسبب للألم لأن CT وMRI يجرى و المريض بوضعية الاستلقاء الظهري و الظهر بحالة راحة.
بينما التصوير الظليل يجرى و المريض بوضعية الوقوف كما يمكن إجراء صور حركية (عطف + بسط) و انحناء جانبي.
إن التيارت القرصي البسيط على MRI يمكن أن يظهر ضاغطاً على التصوير الظليل بسبب انضغاط القرص بثقل الجسم.
تخطيط الأعصاب و العضلات الكهربائية: يمكن أن يظهر معلومات إضافية عن الحالة العصبية لمرضى محددين. خاصة عندما يكون التشخيص الشعاعي للأعراض غير متناسب مع السرير ....... . كذلك مفيد في تقديم معلومات عن إزالة التعصيب الفعال و المزمن و إعادة التعصيب و التغيرات المزمنة في أعصاب محددة. عندما الاختيارات التشخيصية لا تتوافق مع السرير بارت في حالة شك ألم جذري قطني فإن EMC مفيد في إظهار الاعتلال الجذري العديد، الاعتلال العصبي المحيطي، آفات الضفائر، آفات العصبون المحرك.






عوامل الخطر الجراحية التي تؤثر على العلاج لداء القرص القطني:
بما أن المرضى يكونون في أعمار البالغين و الكبار فإن عوامل الخطر الجراحية يمكن أن تكون موجودة يجب أخذها بعين الاعتبار خلال اتخاذ القرار حول التداخل الجراحي.
مضاد الاستطباب المطلق للجراحة صعب تحديده، من لديه عوامل خطر يمكن علاجه بشكل محافظ مع تخطيط حذر مع فهم و ملائمة بين الفوائد و المضار للجراحة مع موافقة العائلة.
الاضطرابات القلبية و الرئوية هامة في المرضى الذين لديهم قصة مطولة للتدخين و كذلك العمال الجادون مدخنون شديدون. إن قصور القلب الاحتقاني أو الاحتشاء الحديث و كذلك أمراض الرئة السائدة تزيد خطر التخدير و خطر الجراحة.
قصة حمة رئثوية سابقة تشكل عامل خطر للمداخلة الجراحية. إن هؤلاء المرضى يجب إعارتهم اهتماماً أكثر أثناء الجراحة من حيث الوضعية و بعد الجراحة من حيث الحركة ........ ما أمكن.
كما أن تقييم هؤلاء المرضى قبل الجراحة أمر هام جداً من قبل المخدرين و أطباء القلبية و أمراض التنفس.
إن التخدير و الجراحة يمكن أن تحول المريض القلبي أو التنفسي أو الكبدي الهاجع إلى فعال مهدد للحياة. ما لم يكن العلاج الجراحي الحل الوحيد لإيقاف التدهور العصبي مثل (تناذر ذيل الفرس) ستكون فائدة ضئيلة إذا حدث لديه قصور كبدي أو قصور كلوي يحتاج لغسيل مكلف أو أصبح معتمد على جهاز التهوية الآلية بسبب آفة رئوية سادة شديدة.
السكري أيضاً عامل خطر أثناء الجراحة و بعدها مثل زيادة خطر الإنتان و قبل الجراحة يجب ضبط السكري و تقييم من قبل أخصائي غدد و كذلك تقييم الاختلافات العصبية السكرية.





العلاج المحافظ لداء القرص القطني
تثقيف المريض حول المرض:إن المرضى يميلون للالتزام بالبرامج المطولة لعلاج ألم أسفل الظهر في حال كان لديهم معرفة بالمرض أكثر ممن ليس لديهم معرفة لماذا هم متألمون أو لماذا لا توجد طريقة سحرية طبية أو جراحية لشفائهم. تثقيف حول التشريح و الفيزيولوجيا الممرضة و آلية و ميكانيكية عمل العمود الفقري يجب أن يقدم للمرضى بلغة مفهومة و مبسطة مع شرح على مجسمات و مخططات و إنه من المفيد مناقشة التفاصيل و الإعادة لاحقاً لأن المريض لن يلم بالمشكلة فوراً.
الآلية المرضية:إن المريض يحتاج لفهم بسيط لما يحدث في القرص عندما يتقدم المريض بالعمر و عن مدى سوء وظيفة قرص أو أكثر يمكن أن يبدأ و يساهم في ألم أسفل الظهر.
التغيرات المستمرة و الثانوية في البنى الأخرى التي تحدد تشريحياً العمود القطني يجب أن تناقش الجذور العصبية و التغيرات العظمية و تغيرات الوجهات المعطلية، تضيق الثقب من الفقرات ارتخاء الأربطة و الدور الهام للعضلات جانب الفقار في قوة الظهر و قابليته للانحناء كذلك عن الألم المحرض يشنج العضلات.

الآلية الإحيائية:المرض يجب أن يفهموا العوامل المطبقة على العمود الفقري و أن يتعلم تقييم القوى المطبقة بالفعاليات المختلفة. مثل الاستلقاء بشكل عبء أقل من الوقوف على العمود الفقري لأن العبء المطبق أقل.
إن القوى المحوري العمودية و التي تأتي من الأعلى إلى الأسفل مثل حمل شيء أو من الأسفل للأعلى مثل ركوب حصان إن هذه الأعباء يجب كبحها من قبل المرضى المذكورين.
و حسب الإمكان فإن القوى الرافعة و الاهتزازية و الجازة يجب بخها.
يجب أن يعرف المرضى أن هدف العلاج المحافظ هو مساعدة الظهر على التحسن
البنى المتأذية قد لا تعود لطبيعتها المطلقة، لكن في حال إيقاف العوامل المسببة فإن التشنج العضلي يزول، التمزقات في الحلقة تتماثل للشفاء، و مع الوقت شظايا القرص يمكن أن تمتص. وكذلك فإن المرضى يجب أن يعلموا أن تجنب القوى المؤذية هو أمر أساسي للتحسن.

المعالجة الفيزيائية:
إن معظم المرضى يتحسنون بعد شوط قصير من العلاج الفيزيائي خصوصاً بعد تثقيف جيد حول ألمهم و العلاج المحافظ المصمم جيداً. يهدف العلاج الفيزيائي لتعليم المرضى كيفية التعامل هميات الألم يعني ح لاستمرار حياتهم و نشاطاتهم الحياتية.
خلال هميات الألم الحاد و تجرى المساجات و العلاج بالأمواج فوق الصوتية و المعالجة الحرارية أو أكياس الثلج.
إن الهدف الأساسي للمعالج الجيد هو إخضاع المريض لبرنامج معالجة يمكن للمريض الاستمرار عليه بشكل مستقل بدون إشراف أو متطلبات معقدة.
إن تقديم الدعم للمريض ليواظب على البرنامج يومياً يشكل مسؤولية شديدة على كاهل المعالج و الطبيب.
برنامج المعالجة يجب ألا يتطلب من المريض أن يراجع العيادة لفترات مطولة.
والمريض يجب أن يخرج إلى برنامج منزلي.
بعض المرضى يصبحون معتمدين على معالجيهم ومرتبطين بالبرنامج في المراكز ويجدون صعوبة في البرامج المنزلية خصوصاً إذا كان من يدفع التكاليف طرف آخر. ويجب أن يكون هناك تواصل بين المعالج والجراح لمساعدة المريض للاعتماد على نفسه
التمارين:
بعض المرضى لا يحتاجون برنامج في المراكز المتخصصة ولكن يحتاجون المشورة والتثقيف حول وضعيات مناسبة وتمارين تقوية عضلات الظهر.
التمارين في الماء يمكن أن تكون مفيدة ففي الماء تلغى الأعباء المحورية العمودية على العمود الفقري وحركات الأطراف في الماء تصبح أثقل، مما يقوي عضلات الظهر.
الدراجة الثابتة تمثل تمرين جيد حيث يحافظ على الظهر مس......
الجري لمسافات طويلة ليس جيداً وبالنسبة للمرضى العدائين يجب لبس أحذية خاصة والجري على سطوح لينة مثل العشب.
إن التمارين اليومية تأخذ وقتاً لذا يجب أن يفهم المريض أن العناية بظهره هي الأولوية الأولى في حياته فهي تستحق التعب وشيئاً فشيئاً يصبح الوقت اللازم أقل.
المعالجة الدوائية لداء القرص القطني:
هل المعالجة الدوائية تمثل علاجاً إضافياً في المعالجة المحافظة على لداء القرص القطني. على أية حال، الكثير من المرضى يستعملون المسكنات المحذورة التي يتم تغييرها دورياً عند عدم الاستجابة وبعض المرضى يصبحون معتمدين.
لذا قد يحتاج بعض المرضى لعلاج للسحب قبل معاودة برنامج العلاج لضمان النجاح.
الأدوية يجب استخدامها بحكمة ومباشرة حسب الآلية المرضية لداء القرص القطني، ويجب شرح سبب إعطاء بعض الأدوية لفترة طويلة للمرضى.
بدلاً من وصف دواء وحيد من زمرة واحدة بتأثير واحد وزيادة الجرعة العلاجية فإنه من الأفضل وصف ماركات من زمرة متعددة ذات تأثيرات متآزرة.
الأدوية المسكنة المخدرة يجب أن تتجنب حتى تصبح حالة الألم شديدة وقد تحتاج لاستشفاء.

NSIDs : إن الآلية الالتهابية أهم مركبات داء القرص القطني المرضية لذا فإن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية لها فائدة عظيمة في علاج الألم الناجم عن داء القرص القطني وعادةً هذه المجموعة الدوائية كافية للعلاج وإيقاء الألم والعجز الناجم في مستوى محمول. إن غلاء ثمن بعضها يجعلنا نقنن في استخدامها إلا في استطباب محدد. إن الاضطرابات الهضمية والقرحة المعدية الناجمة عنها، والأذية الكبدية، قد قللت من استخدامها والمرضى المعالجون بها يجب فحصهم بشكل دوري من الناحية العامة.
مثلاً: الابيوبرومين، نايوكسين، ديكلوفينات الصوديوم، بيروكسيكام، كيتورولات، المرضى اللذين يستجيبون لهذه الأدوية لكن مع أعراض هضمية متوسطة يمكن استمرار المعالجة مع مضادات الحموضة مثل الرانيتيدين.
مرخيات العضلات:
إن المرخيات العضلية سوف تنقص التشنج الانعكاسي الذي يتطور في العضلات جانب الفقار كاستجابة لتتكى القرص ولا تسبب النعاس طوال اليوم.
الفاليوم يبقى الأفضل بين المرخيات لكن لسوء الحظ فإن له تأثيرات تسبب الاعتماد الأمر الذي يحد من استخدامه. لكن الاستقصاءات بينت أن المرضى اللذين يتناولون الفاليوم بقصد إرخاء العضلات أكثر منه للتركين لديهم اعتماد أقل لتركه.
استخدام 5 – 10 مغ ديازيبام ليلاً يمكن أن يكون مفيداً في المرضى اللذين يكون التبس العضلي هو الحديثة الأهم cyclobnzapirine مرض جيد لكنه يسبب النعاس وهذا التأثير يحد من استخدامه كجرعة وحيدة عند النوم.
Carisoprodel و methocabamol هي مرخيات عضلية شائعة.
رافعات المزاج: إن الجرعات الصغيرة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة قد أضيفت حديثاً إلى الأدوية الفعالة في علاج مشاكل الألم المزمنة. ما لم يعالج الطبيب مريضه المتألم من الاكتئاب فقط فإن جرعات صغيرة (25-50) مغ من Amitriptyl عند النوم تكون كافية لعلاج الألم.
الأدوية غير المحذورة المضادة للألم:
ما عدا المعالجة القصيرة الأمد لهجمات ألم أسفل الظهر فإن الأدوية المخدرة ليس لها مكان في علاج داء القرص القطني إذا لم تكف مشاركة NAID مع رافعات المزاج والمرخيات في تخفيف الألم فإن الأسبرين والسيتامول يمكن مشاركتهم بحذر بسبب التأثيرات مضادات التخثر وكذلك استخدام يرويوكسيفين ممكن بجرعات مناسبة.
السترات:
إن الداعمات القطنية لها عدة أشكال: بحزام (تحمل الوزن)، داعمات فولاذية محشية حسب تقوس الظهر. سترات ظهرية لها شكل ظهر الكرسي بالإضافة للجاكيت البلاستيكي الداعم. وهذه الوسائل تجعل بعض المرضى يعيشون حياة طبيعية. وهي تعطي نتائج أفضل عند استخدامها بشكل متقطع وهذا لا يمنع المشاركة ببعض النشاطات التي يتوقع أن تسبب الألم أو تزيده (مثلاً يوم عمل شاق لا يسمح بتغيير وضعية الظهر بشكل متكرر للراحة). ويجب استخدامها بالتناوب مع برنامج تمارين لعضلات الظهر التي أفضل ما تجرى في الماء. وأفضل ما تفيد المرضى الذين لم يتحسنوا بعد الجراحة على العمود القطني والذين لديهم عدم ثباتية معروف. حالياً عدد من المرضى بدأوا باستخدام دواعم قطنية حقيقية بناية منع الأذية القطنية المتوقعة.
تغيير نمط الحياة:
ضبط الوزن: مع نشاط فيزيائي أقل، فإن العموم في أمريكا أصبحوا أكثر وزناً وأقل تكيفاً من الأجيال السابقين. إن البدينين يراجعون المراكز لخسارة الوزن وهم يحتاجون للتمارين ولكن بسبب ألم أسفل الظهر فإنهم لا يستطيعون القيام بالتمارين. وعادةً هم يحتاجون للجراحة بنسبة قليلة ويبقون يعانون من تبارزات متعددة في الأقراص الفقرية. ولكي تكون المعالجة المحافظة فعالة فهم يحتاجون التشجيع، والنصائح الغذائية الجيدة وأخصائي تغذية، والإدارة للعمل مع فريق.
جو العمل:
إن كل مريض بألم أسفل الظهر يجب أن يُنبَّه إلى أن يعيد النظر بعمله بنظرة واقعية لإزالة عوامل الخطر التي تزيد المشكلة. رفع الأثقال، الانحناء المتكرر (العناية بالحدائق) ..... والبقاء في وضعية الوقوف لفترات مطولة (الأساتذة ...) هذه الأوضاع يجب تجنبها وأمثلة أخرى: المقعد، راحة الكرسي ودعمه، وضعية وارتفاع الحاسوب، لوحة الرسم، أحذية الكعب العالي النسائية يمكن أن تساهم في الألم المزمن.
إذا كان العمل يتطلب السفر، إن المرضى يجب أن ينصحوا بالسفر بالطائرة أو القطار أو الباص لأن الحاجة المتكررة للوقوف والجلوس وتمطيط الظهر وكذلك النصائح بالسفر مع أقل حمل وتقسيم هذا الحمل لجزئين لعدم تحميل الظهر أعباء غير متوازنة. والسفر بالسيارة يجب أن يتخلله محطات للتوقف ليتمكن المريض من المشي قليلاً وتمطيط عضلات الظهر. كذلك على المريض أن يتجنب التوتر النفسي في العمل كذلك في المنزل. الاضطراب العاطفي يزيد التشنج العضلي وتتشكل حلقة معيبة ويصبح الفرد أقل قدرة على التعامل مع ضغط العمل بسبب زيادة الألم. الذي يقود بدوره إلى زيادة التوتر ثم الألم نفسه.
والعلاج يجب أن يبنى على كسر روتين العمل.
جو المنزل:
كما أن جو العمل يؤثر فإن المنزل مؤثر جداً في العلاج. يجب نصميم وتعديل المنزل ليكون أقل رضاً وأكثر راحة للظهر بما في ذلك المطبخ وأدواته ووضعية الظهر في أثناء الطبخ والغسيل فهي على الظهر أن يبقى مستقيماً وليس منحنياً. كذلك أثناء غسيل الوجه، الحلاقة، تنظيف الأسنان. وكذلك السرير يجب أن يكون مريحاً وعلى ارتفاع مناسب. مساند الكراسي يجب أن تدعم الظهر جيداً.



فتق النواة اللبية
العلاج الجراحي
إن أهداف الجراحة هي إزالة الضغط عن البنى العصبية مع المحافظة على التشريح الطبيعي وديناميكية حقيقية للعمود الفقري. وقد تحققت سلسلة من التقنيات الجراحية لذلك.
تطور التخدير قد قلل من الإمراضية المرافقة، كما سمح تقدم الجراحة المجهرية بإجراء العملية مع الحفاظ على تشريح طبيعي تقريباً.
قبل اتخاذ قرار الجراحة يجب دراسة القصة السريرية والأعراض والعلامات ومقارنتها بالدراسات الشعاعية.
إن التدهور العصبي المترقي خصوصاً مع اضطراب وظيفة المثانة أو الأمعاء (المصران) أو الضعف العضلي لمعتبر هي استطبابات للجراحة الملحة.
إن الألم الجذري البسيط أو الاضطراب الحسي البسيط اللذان يعيقان بشكل حقيقي نمط حياة الفرد هي استطبابات نسبية للجراحة.
إن العلاج الحافظ لفترة 6 أسابيع على الأقل في الحالتين السابقتين يجب تطبيقه. إن النصائح الحديثة تتجه لتقليل فترة الراحة في السرير وعادة أقل من أسبوع. كما أن الحركة الباكرة الفاعلة ينصح بها مع برنامج معالجة مناسب.
التداخل الجراحي استطباب للألم والإصابة العصبية غير المستجيبة للعلاج المحافظ.
إن الألم القطني بدون ألم جذري، السمنة المفرطة، الحالة العامة السيئة للمريض هي مضادات استطباب نسبية للجراحة وهي استطباب للعلاج المحافظ.
التخدير: يجب تقييم المريض قبل الجراحة من قبل طبيب التخدير مع فحص سريري عام وتحاليل مخبرية مناسبة ودراسة قلبية رئوية قبل التخدير العام.
المرخيات يجب أن تكون قصيرة الأمد، وأثناء وضع المريض في وضعية فقط وذلك يسمح بكشف ومراقبة أي تخريش جذري يمكن أن يحدث أثناء التداخل بالتخثير أو التبعيد وإن تقلص الطرفين السفليين أثناء الجراحة هي إشارة للجراح لتقليل المناورات على الجذر. كما أن ارتخاء العضلات بالتخدير يساعد على كشف جراحي جيد.
إن الأدوية التي تقلل التوسع الوريدي وضبط الضغط الشرياني عوامل مساعدة للجراح إن الايزوفلوران يمثل مرخياً انقسامياً وهو الخيار الأول لأن بقية العوامل تسبب ارتفاع الضغط كما أن ضبط التوتر الشرياني هام لمنع نقص التروية الدماغي كما أن ارتفاعه يسبب زيادة احتمال حدوث نزف فوق الجافية مكان العمل الجراحي.
إن القثطرة البولية قلما تستخدم بسبب قصر فترة الجراحة (وهي هامة لمراقبة الصيب البولي). بعد التنبيب يتم التأكد من صحته، ثم تغطى العين بعد وضع مرهم عيني.
التخدير العام هو الخيار الأول، وإذا كان يشكل خطراً على الحياة يمكن إجراء الجراحة تحت التخدير النامي أو الموضعي.
في التخدير الموضعي: ليدف كامين 1% تطبق على الجلد والنسج الرخوة ومن الهام تحطيب السمحاق للنواة الشوكية والصفائح.
- يجب إعطاء الصاد الحيوي قبل شق الجلد لتحسين انتشاره في النسيج.
الوضعية: عدة وضعيات: الطب البطني – السجود – كتف ركبة – الجانبية وأي منها مقبول وفي كل الوضعيات يجب تحرير البطن وعدم ضغط الصدر، ومنع الضغط على ال.... والشوك الحرقفي والأكتاف والترقوة لمنع الاحتقان الوريدي وتخفيف التجمع الدموي والنزف فوق الجافية من الضفائر الوريدية.
والأفضل وضعية الطب مع عطف الفخذ والركبة لفتح المسافات بين الصفائح ويمكن أن تكون وضعية صدر و .... صعبة عند البدينين، الذراعان يجب ألا تبعدان أكثر من 90 لمنع أذية الضفيرة. جميع نقاط الضغط كالمرفق والركبتين ورأس الشظية ويجب أن يوضع لها وسائد لمنع الضغط.
الأثداء والمغبن والقضيب يجب أن تحرر والرأس يبقى بوضعية حرة ما أمكن مع تجنب الضغط على العينين.
الوضعية الجانبية: للبدين، الحامل لمنع الضغط.
وضعية beanbag مع دعم بشرائط لاصقة لتثبيت المريض مع عطف الفخذ والركبة لفتح المسافة والديسك المطلوب يكون للأعلى.
يوضع وسادة في الإبط على الطاولة والذراع العلوي يوضع على مسند خاص وتُمال الطاولة 15 – 20  درجة بعيداً عن الجراح. ويمكن للجراح العمل جالساً أو واقفاً.
بعد الوضعية: يتم حلاقة المنطقة القطنية كاملة مع تعقيم وتوضع الشانات بساحة طبيعية تسمح بالجراحة مع ترك مسافة تسمح بتطويل الجرح للأعلى أو الأسفل.
الكشف التسليخ والمبعدات: إن التنظير أثناء العمل الجراحي مفيد لكل مريض لتحديد المستوى المطلوب ويجب مقارنته مع الصور الجانبية قبل الجراحة.
توضع إبرة بشكل عمودي لتحديد ويمكن وضع أداة للتحديد في ساحة العمل الجراحي.
عادةً قمة عرف الحرقفة توافق مع المسافة ق4 ق5، ويمكن تحري المسافة ق5 ع1 بحين أول ناتئ شوكي تحت.
بعد التمديد يجري شق أخضر صغير في منتصف الجرح موافق للمسافة. يمكن حقن الجلد والنسج تحته والعضلات جانب القفار بمحلول 0.5% ليدوكائين مع أدرينالين 1/200000. ثم يشق الجلد حتى السفاق، ثم يشق السفاق تقريباً 4 مم عن الخط الناصف وممن ذرى النواتئ الشوكية ويجب الانتباه لعدم أذية الرباط بين السناسن ثم تستخدم مسلخة أو قاحط سمحاق تكون حافته المحدبة نحو الأنسي تحت قمة الناتئ الشوكي ثم تسلخ العضلات جانب القفار وحشياً بشاش جراحي وإن 3-4 تسليخات كافية لتسليخ النواتئ والصفائح، ويجب عدم أذية الفاسيت أثناء هذه المنادرات. ثم يوضع مبعد ديليامز ذو شفرة واحدة أو مبعد تايلور. ثم تحدد الحافة السفلية للصفيحة وتعزل بواسطة المجرفة المستقيمة والمائلة لتقشير النسج الرخوة وخصوصاً الرباط الأصغر عن الحافة السفلية للصفيحة بحركة ملتوية مع اتجاه المجرفة نحو الجزء السفلي للصفيحة. ثم بواسطة قرض الصفيحة أو دريل ترقق الصفيحة ثم جزء مناسب من الصفيحة يزال بالكاريسون باتجاه ذيلي ثم رأسي وكمية العظم المزال تقدر حسب الآلية المرضية حسب الصور وعند الكشف وعموماً العظم المزال في ق3 ق4 أكبر منه في ق5.
ونادراً ما تحتاج لخزع نصف صفيحة كامل، وإن درجة التضيق هي التي تحدد كمية العظم المستأصل وحشياً.
الرباط الأصغر يشق بشفرة قياس 15 ويوضع ديسيسكتور تحت الرباط لمنع أذية الجافية النافذة في الرباط توسع حتى حافة العظم المستأصل بواسطة كاريسون وفي الديسك الكبير المنفعق يمكن أن يلتصق الجذر المدفوع بالديسك على الرباط وبالتالي يمكن أن يتأذى أثناء إزالة العظم.
ملاحظة: يتحادى الرباط الأصغر وحشياً مع محفظة الفاسيت.
إن الشحم فوق الجافية يغطي الجانب الوحشي للكيس السحائي وكتف الجذر لذا يجب إزالته للكشف جيد وذلك بواسطة قطن صغير على خيط وبرأس الممص. ثم بواسطة ديستيكتور بجس الجدار الوحشي للقناة ونشير الجذر للأنسي وبلطف. إن الأدوات ذات الحجم الأصغر والشد العليل على البنى العصبية والكشف الجيد للعناصر التشريحية هي مفاتيح لتقليل خطر أذية الجذر.
ويجب فك المبعد دورياً أثناء الجراحة لتجنب الشد على الجذر.
استئصال الديسك والاستقصاء:
قبل فتح الحلقة الليفية يجب أن يكتشف الكيس السحائي من أجل شظية حرة أو متبارزة من الديسك خارج أو تحت الرباط الطولاني الخلفي بواسطة هوك وباتجاه رأسي وأنسي وكذلك وحشي وتحت الجذر حتى الثقبة.
في حال وجةد ثقب في الحلقة يجب فتح الديسك في هذه المنطقة، وفي حال عدم وجود خلل أو ثقب يفتح الديسك بواسطة شفرة قياس 11 موازي للجذر.
مع وضع أداة الجافية يفتح الديسك بشكل متصالب ويفتح بواسطة ديسكتوم أو مجرفة نخامة وهذه الأدوات متغيرة الأشكال والأحجام ومنها المباشر وائلة للأمام والخلف.
وفي حال الضرورة يمكن استخدام المجرفة لتحرير شظايا عالقة.
كمية الديسك ومدى التجريف من مسافة الديسك أمرٌ حسب تفضيل الجراح ويزال الديسك أنسياً ووحشياً أما الديسكتوم للأعلى مرفوض مع تجنب سحب المجرفة تحت الكيس السحائي لتجنب أذية الجافية أو الجذر أو تجنب دفع شظية حرة وكقاعدة عامة لا ندخل المجرفة أو الديسكتوم مسافة أكثر من 3 سم امنع أذية الجافية البطنية أو الرباط الطولاني الأمامي.
لقد صممت العديد من الأدوات المساعدة في استئصال الديسك تتضمن co2 ليزر إما لفتح الرباط الطولاني أو لفتح الرباط الطولاني الخلفي للبحث عن شظايا حرة أو للمساعدة على تفريغ مادة الديسك.
ويعتقد أن الأذية الوعائية المتوقعة للبنى العصبية ليست لدرجة تحذر من استخدام الليزر كما أن الليزر المتصل مثل من هذا الخطر.
وقد استخدمت الأمواج فوق الصوتية للبحث عن شظايا حرة ولكن أحجام هذه الأجهزة قلل من استخدامها.
بعد استئصال مناسب للديسك، يجرى التقييم بحذر لحرية الجذر في القناة بواسطة الهوك إذا كان الردب الجانبي متضيقاً يجب إجراء خزع قناة الجذر بالكاريسون.
عادةً يخف الاحتقان الوريدي وبالتالي النزف فوق الجافية يخف بعد اسنئصال الديسك. يمكن استخدام المختر ثنائي القطب يمكن استخدامه بحذر وحكمة.
يمكن وضع قطعة جلفوم أو شحم من تحت الجلد فوق الجافية لتقليل احتمال تشكل ندبة وقبل الاغلاق يجرى ارقاء جيد.
إذا حدث شد على الجذر يمكن وضع شيرور تيد على المنطقة علماً أنها نادراً ما تستخدم والنتائج غير واضحة.
مضادات استطباب خاصة بجراحة الديسك:
الديسكات المتعددة المستويات يجب أن تقارب حسب التقنية الموصوفة لكل مستوى.
خزع الصفائح الواسع متى يكون مطلوباً للكشف ديسكين متجاورين لذلك فإن الكثير من الأربطة والعظم الطبيعي يجب أن يحافظ عليها للحفاظ على الثباتية وتقليل احتمال التليف فوق الجافية التالي للجراحة.
استقصاء الديسك الناكس أصعب بسبب تشكل النسيج الندبي في ساحة الجراحة.
الطريقة الأأمن للكشف مثل هكذا منطقة هي كشف التشريح العظمي الطبيعي في مكان الخزع السابق وذلك أفضل ما يجرى باستخدام تسليخ حاد بواسطة مجرفة لكشف حافة العظم السليم. بعدها يعترض كمية قليلة من العظم حى كشف الجافية. وتحت التكبير تستأصل الندبة فوق الجافية حتى كشف كتف الجذر والديسك المتبارز.
بعض الجراحين يرون أن الديسك الناكس استطباب لليث الخلفي.
الديسك المركزي مع أعراض جذرية أحادية يجرى فتح أحادي واستعمال أدوات مناسبة لأستئصال الجذر المركزي.
أما الديسك المركزي مع أعراض ثنائية يجرى فتح في الطرفين. ومن النادر إجراء خزع صفيحة كامل مع الرباط الأصفر مع الأربطة والسناسن.
الديسك الجانبي (extra forminal) له تكنيك مختلف فيكون الشق أطول ويمدد للأعلى أكثر من السابق، ثم يسلخ عادي حتى كشف الوجهات المفصلية ويوضع مبعد ذاتي حتى كشف ما بعد الوجهات.
يستأصل الثلث العلوي للغاسين في المستوى المطلوب ثم يستأصل الرباط الأصفر الذي يمكن أن يغطي الجذر، ثم يكشف الجذر الخارجي للقناة، ويجب استئصال الديسك هنا قطعة واحدة بالديسكتوم.
إن الاستئصال الجزئي للغاسيت يحافظ على الثباتية.
هذا التكنيك أيضاً يمكن أن يطبق إلى إبط الجذر أو الديسك المتشظي في القناة أو المهاجر للأعلى.