تابـــع أمــــــهات الــــــــــدم "النزف تحت العنكبوتي"

 أمهات دم الشريان الواصل الأمامي A-Comm:
 الموقع الأشيع الوحيد لأمهات الدم التي تتظاهر بالنزف SAH.
 قد يتظاهر ببوالة نفهة، عسر وظيفة الوطاء.
 المظاهر الشعاعية على الطبقي المحوري:
 نزف تحت عنكبوتي في الثلم بين نصفي الكرة المخية في كل المرضى تقريباً.
 نزف ضمن المادة الدماغية.
 نزف ضمن البطينات الدماغية.
 استسقاء دماغ حاد.
 احتشاءات في الفص الجبهي بعد أيام من SAH.
 قد يسبب تشنج وعائي واحتشاءات على انتشار الشريان المخي الأمامي ACA.
 أعراض تشبه استئصال مقدمة الفص الجبهي " خمول، ضعف الارادة ".
 من الضروري تقييم الشريان السباتي وامتلاء أم الدم من الشريان المخي الأمامي في كلا الطرفين، وامتلاء المخي الأمامي من السباتي.
 من المفيد إجراء الصورة الظليلة بشكل مائل 25 درجة من جانب الحقن وتركيز الحزمة الشعاعية 3-4 سم فوق الجانب الوحشي لحافة الحجاج بنفس الجهة، وتوجيه أنبوب الأشعة بوضعية towme.
 المدخل الجنيحي هو المدخل الاعتيادي.
 يفيد المدخل تحت الجبهي خاصة بوجود كميات دم كبيرة جبهية.
 يفيد المدخل تحت الجبهي في أمهات الدم المتجهة للأعلى.
 المدخل بين نصفي الكرة المخية الأمامي يعتبر مضاد استطباب لأمهات الدم المتجهة أمامياً
 المدخل عبر الجسم الثفني.


 المدخل الجنيحي الأيمن هو المستخدم عادةً مع بعض الاستثناءات:
1- أمهات الدم للواصل الأمامي العرطلة المتجهة للأيمن.
2- الوعاء المغذي لأم الدم أيسر بشكل مسيطر.
3- وجود أمهات دم يسرى إضافية.
 أمهات دم الشريان المخي الأمامي البعيد " بعيد عن الشريان الواصل الأمامي ":
 تتوضع عادة على منشأ الشريان القطبي الجبهي أو على تشعب الشرايين حول الجسم الثفني والهامشي الثفني عند ركبة الجسم الثفني.
 أمهات الدم الأبعد تكون عادة رضية، إنتانية، صمية ورمية.
 نزف ضمن البرانشيم الدماغي أو نزف تحت جافية بين نصفي الكرة المخية.
 تكون عادة هشة وملتصقة بالدماغ.
 يترافق بشكل شائع مع أمهات دم متعددة.
 إذا حصل امتلاء الشريان المخي الأمامي في الجهتين عند الحقن السباتي بجهة واحدة يكون من الصعب التحديد أي من الشريانين النخيين الأماميين يغذي أم الدم.
 أمهات الدم الأعلى من الواصل الأمامي بحوالي 1سم يتم الوصول إليها بالمدخل الجنيحي الاعتيادي مع قطع جزئي للتلفيف المستقيم.
 أمهات الدم البعيدة عن الواصل > 1سم فوق ركبة الجسم الثفني وأمهات دم تشعب الشرايين الثفنية يتم الوصول إليها بالمدخل بين نصفي الكرة المخية الجبهي القاعدي. بالشق الإكليلي الثنائي والجانب الأيمن غالباً.
 أمهات الدم البعيدة عن ركبة الجسم الثفني يتم الوصول إليها بالمدخل بين نصفي الكرة المخية.
 أهم الاختلاجات الجراحية:
 التبعيد الطويل الأمد للتلفيف الحزامي يسبب صمات لا حركي ويكون مؤقتاً عادة.
 خطورة انسداد الشريان الأصلي بالملقط وخاصة بوجود التصلب العصيدي في الشرايين حول الثفنية.


 أمهات دم الشريان الواصل الخلفي:
 إما أن تحدث على نهاية الشريان الواصل الخلفي باتصاله مع المخي الخلفي. أو باتصاله مع السباتي وهو الأشيع.
 قد تضغط على العصب الثالث مسبباً إطراق توسع حدقة، انحراف العين للأسفل والخارج " 99% من مشلول العصب الثالث الغير المحافظة على تفاعل الحدقة ".
 قد تسبب أمهات دم المخي المتوسط:
1- تخرب الجزء الوحشي الوتري لشق سلفيوس.
2- نزف تحت جافية حاد.
3- نزف مستبطن صدغي.
 في أمهات دم تفرع السباتي:
1- يجب فتح الصهريج السباتي بشكل كبير.
2- فتح الجزء الوتري لعنق سلفيوس.
 يجب إجراء الحقن في الشريان الفقاري لدراسة الواصل الخلفي:
1- التأكد من سلوكية الواصل الخلفي، وتحديد وجود الدوران الجنيني circulation fetal حيث يتغذى الدوران الخلفي فقط من الواصل الخلفي.
2- تحديد فيما إذا كان امتلاء أم الدم من الشريان الفقاري.
 من المفيد إجراء الصورة الظليلة مائلة 55 درجة حول الحجاج، الحزمة الشعاعية 1سم خلف الجزء السفلي للحافة الجانبية للحجاج الموافق، توجيه أنبوب الأشعة بشكل رأسي 12 درجة.
 أمهات دم تشعب السباتي:
 من المفيد إجراء الصورة مائلة 25 درجة، وتركيز الحزمة الشاعية 3-4 سم فوق الجانب الوحشي لحافة الحجاج الموافق، وتركيز أنبوب الأشعة بوضعية towne.
 من المفيد الصورة القمية تحت الذقنية.


 أمهات دم الشريان المخي المتوسط MCA:
 المدخل عبر الجنيحي عبر شق سلفيوس وهو الأشيع.
 المدخل عبر التلفيف الصدغي العلوي:
 يقلل التبعيد الدماغي، يقلل التشنج الوعائي الناجم عن المناورة على الأوعية.
 لكن يحتاج لشريحة عظمية أكبر، يزيد احتمال الاختلاجات، صعوبة التحكم.
 أمهات دم فوق الناتئ السريري:
 يقسم الشريان السباتي فوق الناتئ السريري إلى:
1- القطعة العينية: وهي الأكبر وتوتد من الشريان العيني ومنشأ الشريان الوصالي الخلفي، الجزء القريب منهما يكون مغطى بالناتئ السريري الأمامي.
- الشريان العيني: وينشأ من السباتي الباطن فوق الجيب الكهفي تماماً بعد دخول السباتي الحيز تحت العنكبوتية. ويدخل القناة البصرية للأسفل والوحشي من العصب البصري.
- الشريان النخامي العلوي: ويغذي جافية الجيب الكهفي والغدة النخامية العلوية والسويقة.
2- القطعة الوصالية: وتمتد من منشأ الوصالي الخلفي إلى منشأ الشريان المشيمائي الأمامي " قد تسبب ألم ناجم عن ضغط الفرجة الخيمية مع ضغط عصب ثالث ".
3- القطعة المشيمائية: من منشأ المشيماتي الأمامي إلى التفرع النهائي السباتي الباطن.
 في أمهات دم جانب النواتئ السريرية:
1- من المفيد كشف السباتي بالعنق قبل مج القحف.
2- تنشأ عادةً من الجدار الأنسي والسفلي الأنسي للسباتي.
3- أمهات دم السباتي بعد منشأ الوصالي الخلفي والمشيماتي تكون من الجدار الخلفي عادةً.
4- تجنب أذية المشيماتي الأمامي ضرورية.



 أمهات دم القطعة العينية للسباتي:
 وتشمل: أمهات دم الشريان العيني. أمهات دم الشريان النخامي العلوي  حول الناتئ السريري "جانب".  فوق السرج التركي.
 تنشأ أمهات دم الشريان العيني من السباتي الباطن تماماً بعد منشأ الشريان العيني وتمتد ظهرياً باتجاه الجانب الوحشي للعصب البصري، وتتظاهر بـ:
1- نزف تحت عنكبوتي.
2- اضطراب الساحة البصرية.
3- تبدأ الأعراض العينية عادة بعمى ربعي أنفي علةي وحيد ومع استمرار تضخم أم الدم يصبح عمى نصفي أنفي وحيد.
وقد نشاهد عمى ربيعي صدغي علوي عند انضغاط العصب البصري قرب التصالب، ويكون ذلك في العين المقابلة لذلك يسمى العتمة الموصلية.
 تنشأ أمهات دم الشريان النخامي العلوي في الجيب تحت العنكبوتي أنسي السباتي الباطن قرب الجدار الوحشي للسرج.
 النمط فوق السرج التركي يصل لأحجام كبيرة بحيث تضغط النخامى " قصور نخامى " والتصالب البصري " عمر نصفي صدغي ثنائي الجانب ".
 غالباً ما نشاهد بالتصوير الظليل ثلمة في الجدار الأمامي العلوي الأنسي لأمهات دم الشريان العيني العرطلة نتيجة العصب البصري.
 يمكن التضحية بالشريان العيني دون أن يؤثر على النظر في معظم الحالات إن لقط clipping الشريان العيني المقابل ليس صعب تقنياً وليس من غير الشائع احتياجه في حال كون أمهات الدم متعددة.
 يمكن أن يلقط الشريان النخامي العلوي في جانب واحد في حال الضرورة دون أن يسبب تدهور مثبت، لكن لقط الشريان النخامي العلوي المقابل " أمهات دم الشريان النخامي المقابل " ليس من المحتمل.


 أمهات دم الدوران الخلفي:
 نفس المتلازمة السريرية للنزف SAH الناجم عن أمهات الدوران الأمامي، لكن هناك احتمال زيادة الميل لتوقف التنفس والوذمة الرئوية عصبية المنشأ.
 يجب تجنب أذية ألياف الحية الحركية للعصب العاشر خوفاً من حدوث شلل حنجرة.
 يمكن قطع بعض ألياف العصب 12 عند اللزوم.
 التشنج الوعائي أكثر احتمالاً ليحدث أعراض الدماغ المتوسط من النزف SAH أي مكان آخر.
 هناك احتمال أكبر لاستسقاء الدماغ والحاجة لشنت بطيئ دائم.
 أمهات دم الشريان الفقاري:
 أمهات دم الفقاري الرضية أكثر شيوعاً من غير الرضية.
 غالباً تنشأ على الوصل بين الشريان الفقاري والمخيخي السفلي الخلفي PICA.
 في الدراسة الأساسية الظليلية:
1- يجب دراسة سلوكية الشريان الفقاري المقابل.
2- إجراء اختبار ALLCOCK " التصوير الظليل للفقاري مع ضغط السباتي " لتحديد سلوكية حلقة ويليس.
3- إجراء اختبار الإغلاق بالبالون لدراسة تحمل المريض هذا الإغلاق.
 أمهات دم الشريان المخيخي الخلفي السفلي PICA:
1- أمهات دم الفقاري على الوصل الفقاري المخيخي الخلفي السفلي:
a- أمهات دم كيسية: أشيع ما تكون في الزاوية العلوية البعيدة.
 يشك بها عند تجمع الدم بشكل مسيطر ضمن البطين الرابع.
 يختلف مستواها من الثقبة العظمى وحتى الوصل البصلي الجسري.
 معظمها يتوضع على الجدار الأمامي الجانبي للصهريج النخاعي. إلى الأمام من الرباط المسينن الأول.
b- أمهات دم مغزلية: غالباً تنجم عن تسلخ شرياني سابق.
2- أمهات دم المخيخي السفلي الخلفي بعيداً عن الوصل مع الفقاري.
a- تكون هشة وتسبب نزوف متعددة خلال فترة قصيرة.
b- يجب علاجها بشكل عاجل.
3- أمهات دم الفقاري المغزلية التي تتضمن PICA:
 من المفيد إجراء صورة ظليلية مائلة جانب الحجاج 55 درجة، ويركز الحزمة الشعاعية على الثقبة العظمى، ونوجه الأشعة بشكل رأسي 12 درجة.
 الخيارات العلاجية:
1- إن إجراء clip مباشر لأم الدم هو الخيار المفضل.
 يجري التسليخ لأمهات الدم الوصل الفقاري القاعدي بين ألياف العصب التاسع والثامن.
 يجب تجنب أذية الفروع الثاقبة للمهاد والتصالب البصري والتي تنشأ من الناحية الخلفية للقاعدي والشرفتين P1.
2- السدادة اللفافية داخل الأوعية endovascular coil embolization.
3- أما بالنسبة لأمهات الدم العرطلة، المغزلية، التسليخية dissecting ...
a- الربط القريب للشريان الفقاري بعيداً عن منشأ الشريان المخيخي السفلي.
b- الإغلاق بالبالون للشريان الفقاري بعيداً عن منشأ PICA.
 أمهات دم الوصل الفقاري القاعدي:
 من المفيد إجراء صورة مائلة 15 درجة مع تركيز الحزمة الشعاعية على الثقبة العظمى، وتوجيه أنبوب الأشعة 25 درجة بوضعية towne. يمكن استخدام وضعية تحت الذقنية القمية submentovertex.
 المدخل الجراحي تحت القفوي غالباً وبالوضعية المائلة الجانبية.
 المدخل تحت الصدغي عبر الخيمة في حال كون الوصل القاعدي الفقاري عالياً، ويجري بوضعية الاستسقاء.




 أمهات دم الشريان المخيخي الأمامي السفلي AICA:
 من المفيد إجراء الصورة أمامية خلفية أو تحت ذقنية قمية مع تركيز الحزمة على جذر الأنف nasion. ويوجه أنبوب الأشعة بشكل ذيلي 15 درجة.
 أمهات دم تشعب الشريان القاعدي:
 أي أمهات دم قمة الشريان القاعدي. وهي أشيع أمهات دم الدوران الخلفي.
 يتظاهر بشكل نزف تحت عنكبوتي لا يمكن تمييزه عن نزف أمهات الدوران الأمامي.
 قد تسبب انضغاط التصالب البصري " عمر نصفي صدغي ئنائي ".
 قد تضغط العصب الثالث عند خروجه من الحفرة بين السويقات " شلل عصب ثالث ".
 قد تشاهد على الطبقي أو الرنين بشكل كتلة حلقية في منطقة الصهريج فوق السرج.
 قد يشاهد النزف تحت العنكبوتي في الصهريج بين السويقات مع بعض الامتداد للبطين الرابع " وأحياناً باقي البطينات ".
 بالتصوير الظليل: اتجاه مقر أم الدم باتجاه الأعلى.
- يجب تقييم الشرايين الواصلة الخلفية " اختبار ALLCOCK ".
- تقرير ارتفاع تشعب الشريان القاعدي " قمة القاعدي ".
في أمهات دم تفرع القاعدي يجب فتح الصهريج بين السويقات.
المدخل تحت الصدغي يفيد لأمهات الدم التي ينشأ عنقها أسفل منتصف عمق السرج.
بالنسبة لظهر السرج التركي dorsumsella.
 من المفيد إجراء التصوير بالوصفة المائلة 25 درجة، ويركز الحزمة 3-4 سم فوق الجانب الوحشي للحافة الحجاجية العلوية الموافقة، ونوجه أنبوب الأشعة 25 درجة بوضعية towne، ويمكن تجريب الصورة التحت ذقنية القمية.
 الدراسات الحديثة تؤيد الجراحة المبكرة بالرغم من أن بعض الأطباء يفضلون الانتظار حوالي أسبوع وخاصة بوجود صعوبات تقنية ناجمة عن حجم أم الدم، الشكل والتوضع.
 أثناء حج القحف، إذا كان واضحاً أن الوذمة الدماغية لشئ للفتح الجراحي يمكن تأجيل الجراحة لوقت لاحق.


 المداخل الجراحية:
1- المدخل تحت الصدغي الأيمن من خلال شق في الخيمة، معظم أمهات دم قمة القاعدي يمكن الوصول إليها بالمدخل الجنيحي. باشتثناء أمهات الدم المتجهة خلفياً.
a- أقل مسافة للوصول إلى قمة القاعدي.
b- أفضل من المدخل الجنيحي في أمهات الدم المتجهة خلفياً أو للخلف والأسفل.
c- يتطلب تبعيد الفص الصدغي " يمكن التقليل منه بالبزل القطني والمانيتول. قطع القوس الوجنية ".
d- قليل الإيضاح للقطعة P1 المقابلة والمثقبات المهادية the lamoperforator.
2- المدخل الجنيحي عبر شق سيلفيوس:
a- تبعيد قليل أو بدون تبعيد للفص الصدغي.
b- أفضل في إيضاح القطعة P1 والمثقبات المهادية.
c- يمكن تدبير أمهات الدم الأخرى مثل أمهات الدوران الأمامي بنفس الوضعية.
d- يزيد مسافة الوصول لأم الدم حوالي 1 سم.
e- يتطلب فلع الشق سلفيوس بشكل أعرض.
f- مساحة العمل الجراحي أضيق من المدخل تحت الصدغي.
g- المثقبات التي تنشأ من الجانب الخلفي للقطعة P1 قد لا تكون مرئية.
3- المدخل الجنيحي المعدل:
a- مج القحف يكون خلفي أكثر من المدخل التقليدي.
b- يسمح بالدخول عبر شق سليفيوس أو تحت الصدغي.
4- المدخل الوجني الحجابي:
a- يسمح بالوصول لأجزاء من الشريان القاعدي تحت منطقة التفرع.
b- يمكن أن يوسع بإزالة قمة المنحدر.
- إن استئصال قم الفص الصدغي يزيد من الكثف في أي مدخل.
- بشكل مخالف لأمهات دم الشريان الدوران الأمامي، فإن السيطرة القريبة المحكمة تكون صعبة.
- في حال كان تفرع الشريان القاعدي عالياً فوق ظهر السرج التركي، فإننا نحتاج تبعيد أكثر في المدخل تحت الصدغي.
- التفرع العالي للشريان القاعدي يعالج بالمدخل عبر شق سلفيوس حيث نفتح شق سلفيوس بشكل واسع، أو عبر المدخل تحت الجبهي من خلال البطين الثالث عبر الصفيحة الانتهائية laminae terminalis.
- التفرع المنخفض للشريان القاعدي يتطلب فلع الخيمة خلف البطين الرابع.
- يحمل المدخل الجنيحي خطورة لشلل العصب المحرك للعين.
- المدخل يكون أيمن إلا في بعض الحالات:
1- أمهات دم إضافية يسرى مثل أم دم الواصل الخلفي.
2- أمهات دم متجهة للأيمن.
3- أمهات الدم التي تتوضع أيسر الخط الناصف.
4- مريض لديه خذل شقي أيمن أو شلل عصب محرك للعين أيسر.
 معظم الوفيات تنجم عن أذية الشرايين الثاقبة.
 أمهات الدم غير المتمزقة:
يتأثر السير الطبيعي والعلاج لأمهات الدم غير المتمزقة بمايلي:
1- عوامل تابعة للمريض:
a- قصة نزف تحت عنكبوتي سابق مع أم دم منفصلة يزيد خطورة تمزق أمهات الدم غير المتمزقة.
b- عمر المريض.
c- الحالات الطبية المرافقة.
2- خصائص ومواصفات أم الدم:
a- حجم أم الدم وهو العامل الأهم كإنذار للتمزق والنزف في المستقبل.
- حيث يزداد خطورة تمزق أمهات الدم وخاصة فوق 10 مم لقطر أم الدم.
- أمهات الدم غير ثابتة في الحجم وتزداد بشكل مستمر في الحجم عند إجراء تصوير ظليل دوري.
- يستثنى من هذه القاعدة مرضى SAH من مصدر آخر.
b- التوضع: حيث تعتبر أمهات دم الواصل الخلفي، أمهات القاعدي الفقاري. أمهات المخي الخلفي، أمهات قمة القاعدي أكثر احتمالاً للتمزق.
c- شكل أمهات الدم.
3- الإمكانيات الجراحية:
a- خبرة الفريق الجراحي.
b- أمهات الدم المتعددة أكثر احتمالاً للتمزق من المفردة.
 يزداد نسبة المواتية والإمراضية مع ازدياد حجم أم الدم والتقدم بالعمر وحسب توضع أم الدم.
 كقاعدة عامة، يجب علاج أمهات الدم ≥ 10 مم بشكل عاجل. إصلاح أمهات الدم 7-9 مم عند المرضى الشباب ومتوسطي الأعمار. مراقبة دورية بالتصوير الظليل للأوعية لأمهات الدم غير الصغيرة.
 أهم العوامل المفضلة في علاج أمهات الدم غير المتمزقة:
1- المرضى الشباب ومتوسطي الاعمار.
2- المرضى الذين لديهم قصة SAH ناجم أم دم في مكان آخر.
3- أمهات دم قمة الشريان القاعدي.
4- أمهات دم بقطر ≥ 10 مم.
5- وجود قصة عائلية لأمهات دم أو نزف تحت عنكبوتي من أمهات دم.
6- تطور أعراض وعلامات جديدة تقترح زيادة حجم أم الدم " تأثير كتلي ... " ويتطلب علاجاً عاجلاً.
7- تغيرات مرضية في الدراسات الشعاعية الدورية CT ، MRA . التصوير الوعائي الظليل.




 أمهات دم الشريان السباتي " في جزئه الكهفر " غير المتمزقة.
 معظمها يتطور على القطعة الأفقية للشريان.
 قد تكتشف صدفة عند إجراء CT ، MRI ، تصوير وعائي ظليل لأي سبب آخر.
 أهم التظاهرات السريرية:
1- الصداع.
2- متلازمة الجيب الكهفي: شفع في الرؤية ناجم عن شلول عينية. " عادة شلل العصب الثالث هنا لا يسبب توسيع حدقة بسبب شلل الودي المرافق ". ألم وجهي، تغيرات في إحساس الوجه.
3- عمر أحادي الجانب ناجم عن امتداد أم الدم خلال الحلقة السباتية إلى المسافة التحت عنكبوتية.
4- نادراً ما نشاهد ألم " يشابه ألم مثلث التوأم أو خلف الحجاج ".
5- قد تتمزق أم الدم مسببة ناسور سباتي كهفي.
6- تظاهرات مهددة للحياة " نادرة ":
a- نزف تحت عنكبوتي SAH.
b- رعاف دموي شرياني ناجم عن التمزق إلى الجيب الوتدي.
c- الصمات.
 أهم استطبابات المعالجة:
1- أمهات دم السباتي الكهفي الغير ممزقة:
a- أمهات دم العرضية: ألم وجهي غير محتمل، اضطرابات بصرية.
b- أمهات دم العرطلة وخاصة التي تباعد الحلقة السريرية clinoidal ring.
c- أمهات الدم المتزايدة بالحجم بالدراسات الدورية.
d- أمهات الدم على انتشار شريان سباتي متضيق مستطب له استئصال بطانة شريانية.


2- أمهات دم المتمزقة:
a- علاج إسعافي لحالات أمهات الدم المسببة الرعاف أو SAH.
b- علاج عاجل للناسور السباتي الكهفي المترافق مع ألم شديد في العين أو وجود تهديد للرؤية.
 الخيارات العلاجية:
1- العلاج الجراحي المفتوح غير مناسب غالباً.
2- يمكن استخدام اللفات القابلة للفصل لمحاولة تخثير الدم.
3- يمكن استخدام الإغلاق بالبالون في أمهات الدم المتمزقة والمسببة للناسور السباتي الكهفي CCF.
 أمهات الدم المتعددة:
 يعتبر ارتفاع الضغط هو العامل الأهم المترافق مع أمهات الدم المتعددة.
 عند حدوث SAH عند مريض أمهات دم متعددة، فإن عدداً من الأدلة قد تساعد في تحديد أم الدم النازفة:
1- مركز التجمع الأعظم للنزف على CT الدماغ، MRI.
2- منطقة التشنج الوعائي على التصوير الظليل.
3- شذوذات في شكل أم الدم " Murphy, s tiT ".
4- في حال بقاء الشك يجب اختيار أم الدم الأضخم.
 أمهات الدم العائلية:
 يكون ور الوراثة في أمهات الدم العائلية في الاضطرابات المرافقة مثل الكلية متعددة الكيسات. أمراض النسيج الضام " إهلردانلوس، مارفان ..".
 غالباً ما تحصل أمهات الدم العائلية عند الأشقاء والأعمار مماثلة غالباً.
 تميل لأن تتمزق بأحجام صغيرة وفي أعمار صغيرة، وتكون نسبة حدوثها في أمهات الشريان الواصل الأمامي أقل.
 التصوير الوعائي الظليل هي الدراسة الأكثر حساسية.
 عند أقارب الدرجة الأولى وخاصة الأشقاء يجب إجراء دراسة MRI ، MRA. وإجراء تصوير شريان ظليل لتأكيد التشخيص.
 إن سلبية الدراسات الشعاعية لا يضمن تطور أو توسيع لأمهات دم في وقت لاحق.
 أمهات الدم الرضية:
 غالباً ما تكون أمهات دم كاذبة “ تمزق كل طبقات جدار الوعاء بينما يتشكل جدار أم الدم من البنى الدماغية المجاورة ”.
 نادرة الحدوث في الطفولة .
 آليات تطور أمهات الدم الرضية .
1. الأذيات الرضية النافذة “ الأدوات الحادة أكثر أميلا لإحداث أمهات دم رضية من الطلق الناري ”
2. أذيات رضية مغلقة: و هي أكثر شيوعاً .
آلية الحدوث هي الشر على جدران الأوعية أو انضغاط جدار الوعاء ضمن الكسر.
a. إما أن تحدث محيطياً :
 أمهات الشريان المخي الأمامي البعيد الناجمة عن اصطدام مقابل حافة المثول .
 أمهات الشريان القشري البعيد الناجمة عن كسور الجمجمة و خاصة الكسر المتنامي.
b. أو تحدث عند قاعدة الجمجمة : و هي تصيب النباتي الباطن في واحد من المواقع .
 الجزء الصخري .
 الشريان السباتي الكهفي :
• قد يسبب أمهات الدم الكبيرة متلازمة الجيب الكهفي بشكل منزقي .
• قد يسبب تمزقها ناسور سباتي كهفي أو رعافاً شديداً عند وجود كسر في الجيب الوتدي.
 الشريان السباتي فوق السريري supraclinoid .
3. علاجية المنشأ : مثل العمليات الجراحية حول قاعدة القحف ، الجيوب ، الحجاج مثل الجراحة عبر الوتدي .


 التظاهرات السريرية :
1ً. نزف داخل القحف متأخر “تحت جافية ، تحت عنكبوتية ، ضمن البرانشيم الدماغي ، داخل البطينات ”. وهو التظاهر الأشيع .
2ً. رعاف متكرر .
3ً. شلول أعصاب قحفية مترقية .
4ً. كسر جمجمة متنامي “ متضخم ” .
5ً. صداع حاد .
6ً. قد تكتشف صدفة على الطبقي المحوري .
 العلاج : أمهات السباطي الباطن عند قاعدة القحف يجب أن تخضع لإغلاق بالبالون أو trapping بالبالون .
أمهات الدم المحيطية تعالج بالجرافة بوضع clip على عنق أم الدم . استئصال أم الدم . لف أم الدم الفطرية:أو تغليفها wrapping .
 أمهات الدم الفطرية :
 وتسمى بأمهات الدم الإنتانية لأنها قد تحدث بسبب إنتانات جرثومية أو فطرية .
 تميل للحدوث في الأوعية البعيدة الإنتهائية .
 تشكل نسبة 4% من أمهات داخل القحف .
قد تحدث في التهاب الشفاف الجرثومي تحت الحاد SBE .
غالباً ما تتوضع في فروع الشريان المخي المتوسط البعيدة حوالي 80% .
قد تكون أمهات دم متعددة .
يزداد حدوثها في المرضى الناقصي المناعة و مستخدمي الأدوية و المخدرات .
غالباً ما تبدأ في الطبقة الخارجية البرانية و تنتشر باتجاه الداخل .
 نحتاج لإجراء فيلم دموي و بزل قطني لتشخيص العضيات المسببة .
مرضى أمهات الدم الإنتانية يجب إجراء إيكو قلب لحم للبحث عن علامات التهاب الشفاف .
غالباً ما تكون الجراثيم : مكورات عقدية ، المكورات العنقودية المذهبة .
 غالباُ ما تكون أمهات الدم الإنتانية مغزلية و هشة جداً ، لذلك يكون العلاج الجراحي صعباً خطراً .
 العلاج يكون دوائياً و لمدة 4-6 أسابيع .
مع إجراء تصوير وعائي ظليل لمراقبة الفعالية العلاجية “بعد7-10 أيام ، 1,5 ، 3 ، 6 ، 12 شهر ” .
 استطبابات الجراحة:
1. مرضى لديهم نزف تحت عنكبوتي .
2. زيادة حجم أم الدم خلال فترة العلاج بالصادات .
3. فشل أم الدم بنقصان حجمها بعد العلاج بالصادات لمدة 4-6 أسابيع .
 مرضى التهاب الشفاف الجرثومي تحت الحاد يجب أن يخضعوا الاستبدال صمام باستخدام صمامات بديلة حيوية bioprosthetic بدلاً من الصمامات الآلية لتقليل الاستخدام الخطر لمضادات التخثر .
 أمهات الدم العرطلة :
 أمهات الدم التي يزيد قطرها عن 2,5 سم “1 إنش ” .
 قمة الحدوث و التظاهر 30-60 سنة مع شيوع أكثر عند الإناث 1/3 .
 لها نمطين : كيسية “قد تكون أم دم توتية متضخمة ” . مغزلية .
 قد تتظاهر بالتمزق و النزف .
نقص التروية الدماغية العابر T1A .
1. كمية واسعة من الوذمة تحيط بأم الدم تشاهد على طبقي الدماغ .
قد نشاهد تعزيز للمادة الظليلة من قبل الدماغ المحيط بأم الدماغ ناجمة عن التفاعل الالتهابي و زيادة التوعية الدموية .
2. إشارة معقدة على T1 في الرنين الدماغي .
يساعد الرنين الدماغي في التفريق بين أمهات الدم العرطلة و الآفات الكيسية أو الصلبة عن طريق التشويش النابض pulsation artifact .
3. الخيارات العلاجية:
1. وضع clip على عنق أم الدم جراحياً في 50% من الحالات.
2. الاصطياد trapping .
3. ممر وعائي bypass لأم الدم مع إجراء clip لاحقاً .
4. الربط الشرياني القريب و خاصة أمهات دم الفقاري القاعدي .
5. تغليف أم الدم .
النزف تحت العنكبوتي مجهول السبب:
 و يعرف بالنزف تحت العنكبوتي سلبي التصوير الوعائي الظليل .
 يكون المرضى هنا أقل عمراً “ شريحة عمرية أقل ” ، أقل ارتفاعاً في الضغط ، ذكور بشكل أشيع .
 الأسباب المحتملة للنزف مجهول السبب:
1. أمهات دم لم يتم اكتشافها بالتصوير الوعائي الظليل الأولي :
a. التصوير الوعائي غير الكافي:
 دراسة وعائية غير كاملة :
• يجب رؤية منشأ كلا الشريانين المخيخي الخلفي السفلي P1CA .
• دراسة مرور المادة الظليلة عبر الشريان الواصل الأمامي .
 انخفاض جودة الصور الشعاعية:
• نقص تعاون المريض نتيجة الهياج .
• المعدات ناقصة الجودة .
b. إغماء و طمس معالم أم الدم بالنزف المرافق .
c. خثار أم الدم بعد SAH .
d. أمهات دم صغيرة جداً لتشاهد على التصوير الظليل.
e. نقص في امتلاء أم الدم بالمادة الظليلية نتيجة التشنج الوعائي .
2. نزف تحت عنكبوتي من مصدر آخر غير أمهات الدم لا يمكن مشاهدته بالتصوير الوعائي الظليل.
 إن خطورة عودة النزف أقل من SAH من مصدر أمهات دم أو عودة النزف من AVM .كما أن خطورة الاحتشاء و نقص التروية الدماغية المتأخرة أقل .
و يكون المحصلة العصبية أفضل عموماً.
 هناك خطورة لنفس الاختلاطات: استسقاء دماغ ، التشنج الوعائي، نقص الصوديوم، عودة النزف...
 إن موجودات الطبقي المحوري تساعد في قرار إعادة التصوير الظليل:
 إن وجود نزف تحت عنكبوتي منتشر مع طبقة ثخينة من النزف في الشق بين نصفي الكرة المخية الأمامي “عادة يترافق مع أمهات الواصل الأمامي ” يقترح إعادة التصوير الظليل .
 غياب النزف تحت العنكبوتي على الطبقي أو وجود دم كثيف في الصهريج حول الدماغ المتوسط فقط لا يترافق عادة مع أمهات دم لم تكتشف على التصوير الظليل .
 عند ضرورة إجراء التصوير الظليل يجب:
1) أن تكون عادةً إعادته بعد 10-14 يوم “ تراجع التشنج “:
a. تصوير ظليل سلبي لأربع أوعية بشكل كافي ، مع وجود دليل قوي للنزف SAH .
b. التصوير الأولي غير كامل أو بوجود شك بالموجودات .
2) توضع كثيف للعلقات الدموية في منطقة معينة على الطبقي .
3) في حال عدم وجود دم على الطبقي.أو في حال النزف SAH pretruncal الكلاسيكي يجب عدم إعادة التصوير الظليل.
 يمكن إجراء MRI للدماغ مع أ, بدون حقن ، طبقي محوري للدماغ مع أو بدون حقن.و هذا يساعد في كشف أمهات دم قد لا تظهر بالتصوير الوعائي الظليل. و في كشف أسباب أخرى للنزف مثل التشوه الوعائي الكامن ”الخفي ” بالتصوير الظليل ، الأورام....
 إجراء دراسات شعاعية لاستبعاد تشوه وعائي AVM شوكي:
1) الرنين الشوكي ، رقبي ، ظهري ، قطني.
2) التصوير الظليل الشوكي في حالات الشك المرتفعة.
 يقترح البحث الجراحي في بعض حالت SAH مع موجودات طبقي تنسجم مع مصدر نزفي من أم دم مع منطقة مشكوك بها على التصوير الظليل.


النزف تحت العنكبوتي من مصدر غير أمهات دم:
 النزف من غير أمهات الدم قبل الجذعي PNSAH :
 كان يسمى بالنزف من غي أمهات دم حول الدماغ المتوسط.
 توضع الدم أمام جذع الدماغ مع تركز أمام الجسر أكثر من حول الدماغ المتوسط.
 عادة يمتد الدم للصهاريج بين السويقات أو قبل النخاعي.
 تعتبر حالة سليمة مع خطورة أقل للإختلاطات مثل عودة النزف و التشنج الوعائي.
 غالباً تنجم عن تمزق وريد أ, وعاء شعري صغير حول الدماغ المتوسط.
 التظاهرات السريرية:
1- علامات تخريش سحائي.
2- صداع نوبي شديد.
3- خوف من الضياء.
4- غثيان.
5- فقدان الوعي نادر.
6- كل المرضى من الدرجة 1,2grade .
7- قد تحدث اضطرابات قلبية أو نقص صوديوم.
8- لا تحدث النزوف قبل الشبكية.
 الدراسة الشعاعية:
1- التصوير الوعائي الظليل سلبي.
2- قد يكون الطبقي البدئي سلبياً لكن موجودات الطبقي أو الرنين وصفية.
3- CSF ـــــ بالبزل القطني.
 أعمار حدوث النزف من 3-70 سنة و وسطياً 50 سنة. و غالباً ذكور.
يوجد ارتفاع ضغط شرياني في بعض الحالات.
 معلومات تشريحية ذات صلة بالموضوع.
1- صهاريج الحفرة الخلفية:
يحتوي الصهاريج حول الدماغ المتوسط: الصهريج بين السويقات. الصهريج الساقي. الصهريج مربع التوائم. صهريج ambient .
2- غشاء Liliequist :
غشاء يفصل الصهريج بين السويقات من الصهريج التصالبي.
- الوريقة العلوية للغشاء “ الغشاء الدماغي البيني ” يفصل الصهريج بين السويقات من الصهريج التصالبي أنسياً ، و الصهاريج السباتية وحشياً .
- الوريقة السفلية للغشاء “غشاء الدماغ المتوسطي ” يفصل الصهريج بين السويقات من الصهريج قبل الجسري .
- الغشاء الدماغي البيني أثخن و غالباً أكثر فعالية ، يعزل بشكل فعال الصهريج التصالبي.
لكن الصهاريج السباتية غالباً ما تتصل بالصهاريج الساقية و بدورة مع الصهريج بين السويقات.
- الدم الموجود الصهريج قبل الجسري أو السباتي ينسجم مع pretruncal المنخفض الضغط كمصدر للنزف.
- الدم الموجود في الصهريج التصالبي يزيد الشك حول كون أمهات الدم هي مصدر النزف.
المعايير التشخيصية:
1. الرنين المغناطيسي أو الطبقي عند إجرائه ≤ 2 يوم من النشبة.
 تركز الدم و تجمعه أمام جذع الدماغ مباشرة “ الصهريج بين الـسويقات أو قبل الجسري ”.
 قد يكون هناك امتداد للجزء الأمامي من الصهريج ambient أو الجزء القاعدي لشق سيلفيوس.
 غياب الامتلاء الكامل للشق بين نصفي الكرة المخية الأمامي.
 كميات قليلة من الدم في الجزء الجانبي لشق سيلفيوس .
 غياب النزف الصهريج داخل البطينات “ قد توجد كمية قليلة في القرن القفوي للبطينات الجانبية ”.
2. تصوير وعائي ظليل عالي الجودة لأربع أوعية رئيسية سلبي.
التشنج الوعائي شائع.
التصوير الوعائي الظليل البدئي إجباري لأن نسبة قليلة من أمهات دم تشعب القاعدي المتمزقة تعطي الصورة الشعاعية السابقة.
3. صورة سريرية مناسبة: لا يوجد فقد وعي، نزف تحت عنكبوتي درجة ــــ....
معظم الأطباء يوافقون على عدم ضرورة إعادة التصوير الوعائي في حال وجود المعايير التشخيصية PNSAH.
لكن تكون إعادة التصوير الظليل مطلوبة عند وجود حالة تترافق مع خطر زيادة أمهات دم الدماغ.
العلاج: 1. معالجة عرضية.
2. مراقبة قلبية.
3. مراقبة شوارد الدم خوفاً من حدوث نقص صوديوم.
4. متابعة سريرية و شعاعية خوفاً من حدوث الاستسقاء الدماغي.
ليس من المطلوب استخدام:
المعالجة مفرطة الديناميكية ، ماهرات قنوات الكالسيوم ، تحديد النشاطات للمريض ، مضادات الاختلاج، إنقاص الضغط الدموي تحت الحدود الطبيعية ، البحث والاكتشاف الجراحي.
الحمل والنزف داخل القحف :
 نادرة الحدوث خلال الحمل و غالباً ما تحدث خلال الارتعاج و تكون نزوف ضمن البرانشيم الدماغي . و قد تترافق بفقدان التنظيم الذاتي الوعائي الدماغي.
 أعراض الارتعاج الحملي:صداع ، تبدلات الحالة العقلية ، اختلاجات.
 يزداد الميل للنزف مع تقدم العمر الحملي لكل من أمهات الدم و AVM .
 مريضات النزوف الحملية الناجمة عن AVM تميل لأن تكون أصغر بالعمر من مرضى أمهات الدم.
 التعديلات في تدبير المريضات الحوامل.
1. الدراسات الشعاعية العصبية:
a. الطبقي المحوري CAT مع استخدام واقي للجنين.
b. الرنين المغناطيسي.
c. التصوير الوعائي الظليل مع استخدام واقي للجنين.
يفضل استخدام المواد الظليلة اليودية مع إماهة جيدة للمريض.
2. مضادات الصرع.
3. المدرات: تجنب استعمال المانيتول لكي لا نسبب تجفاف للجنين و نقص حجم والدي مع نقص إرواء رحمي.
4. خافضات الضغط: تجنب استخدام النتروبروسير.
5. يستخدم النيمودبلين فقط في الحالات الحرجة “عندما تفوق منافعه المضار و التأثيرات المؤذية له ”.
 إن علاج أمهات الدم المتمزقة خلال الحمل بإجراء الجراحة clipping . أما نزوف AVM فهي معقدة و مختلف على علاجها خلال الحمل.
 التوصيات الجديدة في النزوف الدماغية الحملية:
1. تجنب الشدة الهيموديناميكية للمخاض و الولادة المهبلية و ذلك بإجراء القيصرية.
بالرغم من عدم وجود اختلاف مهم بين الاثنين من حيث خطورة النزف.
2. تستخدم القيصرية لإنقاذ الجنين عند الأم التي تحتضر في الثلث الأخير للحمل.
3. في الولادة المهبلية. يمكن أن نخفف خطورة النزف باستخدام التخدير فوق الجافية أو التخدير الذيلي، تقليل المرحلة الثانية للمخاض ، و استخدام ملقط الجنين إذا كان ضرورياً.







التشوهات الوعائية
أنماط التشوهات الوعائية:
1. التشوهات الشريانية الوريدية AVM.
2. الورم الوعائي الوريدي.
3. التشوه الوعائي الكهفي.
4. توسيع الأوعية الشعرية.
5. النواسير المباشرة الشريانية الوريدية: وهي ليست AVM.
وهي عبارة عن شرينات متوسعة تتصل بوريد مباشرة.
جريان دموي عالي ، ضغط مرتفع ، حدوث قليل للنزف.
مثل تشوهات وريد غالبن . AVMالجافية . الناسور السباتي الكهفي .
التشوهات الشريانية الوريدية AVM:
 شرايين متوسعة و أوردة مع أوعية سيئة التنسج. لا يوجد سرير وعائي شعري . لا يوجد برانشيم عصبي متوسط.
 جريان دموي عالي ، ضغط متوسط إلى مرتفعه، و يشاهد عند البالغين.
 غالباً يتظاهر بالنزف ، و أحياناً بالاختلاجات.
 آفات خلقية تكتشف بإجراء التصوير الوعائي الظليل MRI أو الطبقي مع الحقن.
 الخيارات العلاجية : الجراحة الشعاعية بالتصويب المجسم ، الاستئصال الجراحي.
 تظهر بشكل تشابك وعائي مع مركز محدد بشكل معتدل “ العش ”.
 الأوردة تحتوي على دم شرياني مؤكسج أحمر .
 تقسم إلى AVM السحايا الرقيقة . AVM تحت قشرية.
AVMضبيب البطينات . AVM مشتركة .
 أكثر حدوثاً عند الذكور بشكل خفيف مع خطورة النزف طول الحياة.
 قد تترافق مع متلازمة أوسلروبر ريسزو “ توسيع الشعريات النزفي الوراثي ”.
 أعمار الإصابة وسطياً 33 سنة ، أي أقل ب 10 سنوات من أمهات الدم .
 التظاهرات السريرية:
1. النزوف الدماغية .
2. الاختلاجات.
3. تأثير كتلي “ ألم العصب مثلث التوائم نتيجة AVM في الزاوية الجسرية المخيطية .
4. احتشاء دماغي و نقص تروية .
5. الصداع و خاصة الشقيقة .
6. نفخة أو لغط و خاصة في AVM الجافية.
7. ارتفاع ICP .
8. موجودات عند الأطفال خاصة ناجمة عن AVM على الخط الناصف كبيرة وتنزح إلى وريد غاليين المتضخم " تشوه وريد غاليين":
a- استسقاء دماغ مع كبر حجم الرأس وتنجم إما عن الازدياد في الضغط الوريدي أو انضغاط قناة سيلفيوس بوريد غالين المتضخم.
b- قصور قلب احتقاني مع ضخامة قلبية.
c- بروز ووضوح أوردة مقدم الرأس.
 تكون قمة حدوث النزف بين 15 - 20 سنة وغالباً ما تكون نزوف ضمن البرانشيم الدماغي، وأحياناً نزف تحت عنكبوتي. نزف ضمن البطينات، نزف تت جافية عفوي.
 تميل التشوهات AVM الصغيرة للنزف أكثر من الكبيرة، بينما تميل التشوهات AVM الكبيرة لإحداث الاختلاجات أكثر.
 يعتقد بأن AVM الصغيرة تملك ضغطاً أعلى في الشرايين المغذية، لذلك تعتبر أكثر مواتية من AVM الكبيرة.
 خطورة النزف تكون أكثر عند الأطفال أو في تشوهات AVM الحفرة الخلفية.
 خطورة الاختلاجات تكون أكبر عند المرضى الأقل سناً "الشباب".
 قد تترافق أمهات دم مع التشوهات AVM وفق التصنيف:
Type 1 : أم الدم قريبة على الشريان الأكبر المغذي الموافق لـ AVM.
Type a1: أم الدم قريبة على الشريان الأكبر المقابل المغذي لـ AVM.
Type 2 : أم الدم البعيدة على شريان مغذي سطحي.
Type 3: أم الدم القريبة أو البعيدة على شريان مغذي عميق.
Type 4: أم الدم على شريان غير مرتبط بالـ AVM.
 نسبة كبيرة من المرضى تتراجع لديهم أمهات الدم عند استئصال AVM.
 التقييم الشعاعي:
الموجودات على الرنين المغناطيسي:
1- جريان ملغى على T1 أو T2.
2- الشرايين المغذية.
3- الأوردة المصرفة " النازحة ".
4- ارتفاع الاشارة على زاوية flip الجزئية " لتفريق انخفاض الاشارة عل t1 أو t2 من الكالسيوم.
5- في حال وذمة كافية حول الآفة فإنها قد تكون ورم نازف أكثر من كونها AVM.
6- الحوادث الصدوية المتدرجة تساعد في إثبات وجود الهيوسيرين المحيط والذي يقترح نزف بكمية كافية سابقاً.
7- حلقة تامة من نقص الكثافة : ناجمة عن الهيموسيرين " وتحيط بالآفة تقترح تشوه AVM فوق ..... ورمي.
التصوير الوعائي الظليل:
1- شريان مغذي كبير.
2- أوردة نازحة ضخمة.
3- تشايك وعائي.
يجب التنويه بأنه ليس كل التشوهات AVM تظهر على التصوير الظليل " AVM كامنة " وكذلك التشوهات الكهفية والأورام الوعائية الوريدية.





 تصنيف Spetzler – Martin:
الحجم صغيرة > 3 سم. 1
متوسطة 3 -6 سم. 2
ضخمة < 6 سم. 3
نمط التصريف الوريدي سطحي فقط 0
عميق 1
بلاغة الدماغ المجاور غير بليغ 0
بليغ 1
وتكون الدرجة عبارة عن مجموع نقاط " بينما تحتفظ بالدرجة 6 للآفات ير القابلة للعلاج نظراً لكثرة ترافقها بالعجز العصبي أو الموت.
 المناطق الدماغية البليغة " الفصيحة " الحسية الحركية، القشرة البصرية ومراكز اللغة، المهاد والوطاء، المحفظة الداخلية، جذع الدماغ، السويقات المخيخية، النوى المخيخية العميقة.
 الخيارات العلاجية:
1- الجراحة: وهي الخيار الأفضل.
a- يحسن من ضبط الاختلاجات ويقلل من خطورة النزف مباشرة.
b- خطورة الجراحة: راضة وغازية.
2- العلاج الشعاعي التقليدي لا يعتبر علاج فعال:
• تستطب الجراحة الشعاعية بالتصويب المجسم في الآفات الصغيرة ≤ 2.5 – 3 سم، والعميقة.
a- تأخذ فترة 1 – 3 سنة حتى تعمل " وفي تلك الفترة تكون خطورة النزف موجودة ". ويتحدد استخدامها في الآفات الصغيرة.
b- غير غازية: تخفيض تدريجي للجريان في AVM .


3- التقنيات داخل الوعائية: مثل التصميم.
a- تسهل الجراحة وإمكانية الجراحة بالتصويب المجسم.
b- غير كافية بنفسها لتحدث إغماء دائم للتشوه AVM. تحدث تغيرات هيموديناميكية حادة. قد تتطلب عدة إجراءات.
 نقاط تؤخذ بعين الاعتبار في تدبير AVM:
1- وجود أمهات دم مرافقة على الأوعية المغذية، الأوردة النازفة أو داخل العش.
2- الجريان عالي أو نخفض.
3- عمر المريض.
4- قصة نزف سابق.
5- حجم واكتناز العش nidus.
6- الحالة العامة للمريض.
7- توفر ووجود أخصائي أشعة عصبية للتدخل.
 يعتبر التصميم embolization إجراء أولي يسهل الجراحة وإمكانية الجراحة بالتصويب المجسم. وتفسر كعلاج بدئي للنواسير المباشرة.
مناسبة لعلاج نواسير السحايا الرقيقة وأمهات وريد غالين.
 هدف التصميم هو العش nedus وليس الشرايين المغذية.
 عند استخدامها قبل الجراحة يجب الانتظار 3 – 30 يوم قبل الجراحة أو حتى تحسن الأعراض. عند استخدامها قبل التصويب المجسم ننتظر 30 يوم.
 قبل العمل الجراحي يجب استخدام propranolol 20 مغ فموياً / 4 مرات في اليوم ولمدة 3 أيام قبل الجراحة للتقليل من تدهور ضغط الإرواء بعد الجراحة والذي يفترض أنه سبب الوذمة والنزف بعد العملية.
 يمكن استخدام labetalol قبل العملية للحفاظ على الضغط الشرياني الأساسي MAP ضمن الحدود 70 – 80 ملم ز.
 في حال كان هناك إغماء كامل للتشوه AVM بالتصميم لوحده بالتصوير الشرياني الظليل لمدة 6 أشهر، فسوف يبقى لمدة سنتين بالتصوير الشرياني.
إذا كان AVM مازال مرئياً عند 6 أشهر فإنه سوف لن يتطور للإماء عند 2 سنة.
 أهم أسباب التدهور بعد الجراحة:
1- انحطاط ضغط الإرواء الدماغي الطبيعي:
- يتظاهر بالوذمة الدماغية أو النزف.
- يعتقد أنه ناجم عن فقدان التنظيم الذاتي الدماغي الوعائي.
2- التبيغ الانسدادي في الفترة بعد الجراحة مباشرة:
- بعد الجراحة مباشرة ينجم عن انسداد الجريان الوريدي من الدماغ الطبيعي المجاور.
- الشكل المتأخر منه ينجم عن خثار في الأوردة النازفة أو الجيوب الوريدية.
- يزداد حدوثه عند بقاء المريض “جافاً ” بعد الجراحة.
3- عودة النزف من العش المتبقي من AVM .
4- الاختلاجات.
الأورام الوعائية الوريدية Venous angioma:
 يثبت وجودها بالتصوير الوعائي بشكل نمط Starburst “ نجمي”.
 يمثل التصريف الوريدي للمنطقة . برانشيم دماغي متوسط موجود لذلك يكون العلاج نادراً ما يستطب .
 النزوف و الاختلاجات نادرة .
 جريان منخفض ، ضغط منخفض.
 حزمة من الأوردة اللبية التي تتقارب إلى جذع مركزي ضخم ينزح إلى نظام وريدي عميق أو سطحي.
 فقدان كميات كبيرة من العضلات الملساء و المرنة في الأوردة.
 لا يوجد شرايين شاذة.
 أشيع في المناطق المرواة بالشريان المخي المتوسط MCA . أو في منطقة غالين.
 أحياناً قد تكون مخفية وكافنة بالتصوير الظليل الوعائي، ولكنها عادة تعطي منظر رأس الميدوسا Caput medusa.
التسميات الأخرى المستخدمة: منظر أشعة الشمس، النجمي، العظمي، المظلة، أشعة العجلة، العنكبوت، الهيدرا.
 غالباً ما تكون صامتة سريرياً.
 تستطب الجراحة فقط في حال وجود نزف مسجل أو الاختلاجات معندة مرتبطة بالآفة.
التشوهات الوعائية الكامنة على التصوير الوعائي:
 أهم أسباب اختفاء وكمون هذه التشوهات على التصوير الوعائي:
1- الآفات التي قد نزفت:
a- النزف قد يمحو الآفة.
b- العلقة الدموية قد تضغط الآفة.
2- الجريان الدموي الخامل " بطيء الحركة ".
3- الحجم الصغير للأوعية الشاذة.
4- الحاجة لتصوير وعائي ظليل متأخر لإظهار تلك الآفات نظراً لتأخر الامتلاء.
 المعدل الوسطي للعمر عند التشخيص حوالي 28 سنة.
 غالباً ما تتظاهر بالاختلاجات أو الصداع.
 قد تتظاهر بعلامات عصبية مترقية " ناجمة عن النزف العفوي داخل القحف".
 وقد تكشف صدفة.
 الأنماط النسيجية لهذه التشوهات:
1- تشوه شريان وريدي AVM وهو الأشيع.
2- الأورام الوعائية الوريدية.
3- التشوهات الكهفية " أشباه جيوب رقيقة الجدار، دون نسيج دماغي خلالي ".
4- التوسع الوعائي الشعري " شعريات ضخمة قيلاً مع جريان منخفض، لا يمكن أن تكتشف شعاعياً. خطورة نزف قليلة جداً باستثناء إمكتنية حدوثه في جذع الدماغ، تمتلك نسيج دماغي متوسط بيني، عادة وحيدة. لكن قد تكون متعددة في المتلازمات مثل أوسلرويبر ...، لا تحتاج لعلاج".
5- أورام وعائية مختلطة وغير مصنفة.

 متلازمة أوسلرويبر – رنيرو:
1- توسيع شعريات ثرفي ورائي HHT.
2- مورثة جسدية سائدة.
3- رعاف متكرر في 95 % من الحالات.
4- تشوهات وعائية دماغية: توسيع شعريات دموية.
تشوهات شريانية وريدية " الأشيع ".
أورام وعائية وريدية، أمهات دم.
5- مؤهبين لحدوث نواسير شريانية وريدية رئوية.
6- خطورة حدوث صمات دماغية والنشبات وتشكل خراجات دماغية.
 موجودات الطبقي المحوري:
1- كثافة عالية مبرقعة أو متجانسة واضحة الحدود.
2- تعزيز نوعاً ما للمادة الظليلة حول أو خلال الآفة.
3- الوذمة الدماغية المحيطة أو التأثير الكتلي نادر.
4- الكثافة العالية تنجم عن النزف، التكلس، الخثار الوريدي، تسربات الهيموسيرين، تبدلات في الحاجز BBB، ازياد الحجم الدموي ".
 موجودات الرنين وخاصة T2:
1- يثبت وجود نزف سابق وهذا مهم الخيار العلاجي.
2- لب شبكي من إشارة زائدة أو ناقصة، مع حافة محيطة بارزة ناقصة الإشارة.
 العلاج: تستطب الجراحة لتفريغ النزف أو التشخيص بشكل أساسي.
تستطب الجراحة في حالات الصرع المعند على العلاج الدوائي.
تستطب الجراحة في حالة النزوف الكتكررة.
ليس هناك هناك أهمية للجراحة بالتصويب المجسم هنا، حتى في الأورام الوعائية الوريدية العرضية.



التشوه الكهفي:
 عادة لا يكتشف بالتصوير الوعائي لكن يشاهد على الرنين " نزف سابق، جريان باطل " أو على الطبقي وخاصة الظليل.
 يتظاهر باختلاجات، ونادراً بالنزف.
 لا يوجد برانشيم دماغي متوسط بيني ولا شرايين.
 منخفض الجريان.
 تعتبر الجراحة أفضل للآفات العرضية التي يمكن الوصول إليها، بينما تقلل الجراحة الشعاعية من خطر النزف للآفات التي لايمكن الوصول إليها.
 ورم عابي وعائي سليم واضح الحدود يتألف من قنوات وعائية شبيهة بالجيوب ذات جدر ثخينة ورقيقة تتوضع ضمن الدماغ.
 لايوجد برانشيم دماغي بيني متوسط.
 توجد شرايين مغذية كبيرة. وأوردة مصرفة كبيرة.
 حجمها من 1 – 5 سم. وقد تنزف أو تتكلس أو تصاب بالخثار.
 نادراً ما تصيب الحبل الشوكي.
 تترافق بشكل شائع مع الورم الوعائي الوريدي. وقد نجد توسع شعريات دموية مجاور للآفة.
 قد تنمو هذه الآفات بشكل بطيء أو تنكمش أو تبقى دون تغير.
 يشبه التوت الأرضي ويسمى أحياناً باسور الدماغ hemorrhoid.
 غياب الطبقة العضلية الرخوة.
 غالباً ما تكون فوق الخيمة، وأحياناً تكون في الحفرة الخلفية.
 تعتبر الأشعة عامل خطورة خصوصاً في التشوهات الكهفية في النخاع الشوكي “ التشعيع القحفي الشوكي لأورام الآرومية النخاعية ”.
 النمط الوراثي يكون بصفة جسدية مسيطرة متغيرة النفوذية والتعبير.
 تشاهد الآفات المتعددة بشكل عائلي.
 أهم الصبغيات المسؤولة: الذراع الطويل للصبغي 7، الذراع القصير للصبغي 7، الذراع الطويل للصبغي 3.
 أهم الأعراض: الاختلاجات عادةً، اضطرابات عصبية مترقية ، النزف وخاصة ضمن البرانشيم الدماغي، الاستسقاء.
 لها ميل لحدوث نزوف صغيرة متكررة.
 قد لا تكتشف الآفات الصغيرة وحتى بعض الآفات الكبيرة على الطبقي.
 يعتبر الرنين المغناطيس T2 هو الأكثر حساسية.
- لب ذو إشارة مختلطة مع حافة منخفضة الإشارة.
- يقترح التشخيص بقوة عند وجود آفات متعددة مع قصة عائلية إيجابية.
- يعتبر المظهر على الرنين علامة واسمة ولا نحتاج لإجراء التصوير الوعائي.
 الخيارات العلاجية:
المراقبة. الاستئصال الجراحي الجراحة الشعاعية بالتصويب المجسم.
 استطبابات الجراحة:
1- الآفات التي يمكن الوصول إليها ومترافقة مع :
a- علامات عصبية بؤرية.
b- نزف عرضي.
c- اختلاجات: صعوبة تدبير الاختلاجات.
الهجمة الجديدة من الاختلاج.
2- الآفات التي يصعب الوصول لها والمترافقة مع نزف متكرر وتدهور عصبي مت